Диссертация (1139643), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По физическим законам градиент давления26всегда стремится к нулю (в физиологии - к норме). После прекращения ростатопографические разногласия разрешаются тем или иным способом. Давлениев почечной вене нормализуется. Диаметр семенной вены возвращается кисходнойварикоцелевеличине.Устьевойсамоизлечивается.клапанТакойстановитсявариантсостоятельнымтеченияизаболеваниянаблюдается в 30% случаев [75].У части подростков с врожденной слабостью венозной стенки исходноразрушается клапан и возникает абсолютная недостаточность.
У этихпациентов ждать самоизлечения варикоцеле не приходится. Они нуждаются вхирургической коррекции. К этой же группе относятся пациенты, у которых впериод повышенного венозного давления формируется переток, обходящийсостоятельный устьевой клапан. Наиболее ярким примером таких перетоковявляется капсулярная вена почки или вена мочеточника.
Эти пациенты так женуждаются в оперативном лечении [237, 242]. При варикоцеле гемодинамикав ЛВСВ принципиально меняется. Если в норме эта вена способнасамостоятельно обеспечить адекватный венозный отток крови от яичка, топриварикоцеле,перфузионныйонаградиентперегружаетврезервныекапиллярнойанастомозы,снижаясети яичка, что нарушаетоксигенацию герминативного эпителия.На сегодняшний день в литературе сложилось устойчивое мнение, чтоварикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по ЛВСВ,которое связано с врождённой гипоплазией стенок или клапанного аппаратавены, или повышением давления в левой почечной вене.
Последнееобусловлено компрессией вены между верхней брыжеечной артерией иаортой, либо между аортой и позвоночником. В то же время в литературеостаётся неясным вопрос о патогенезе илиосперматического варикоцеле.Высказываются предположения о возможной задержке редукции первичнойвенозной сети, при которой вены мочеполового сплетения имеют большоеколичество анастомозов с венами соседних органов. Такое строение венозногомочеполового сплетения предрасполагает к венозному стазу в них, что, в свою27очередь, может вызвать затруднение оттока крови от гроздевидного сплетенияпо наружной семенной вене и по вене семявыносящего протока [38, 50, 60, 73,94].Имеются единичные работы, свидетельствующие о том, что варикоцеленаблюдается при сдавлении левой подвздошной вены, которое приводит кколлатеральному шунтированию крови по тазовым венозным анастомозам[83, 94, 96]. Данный вид варикоза мошонки отнесён к так называемомуэкстрафуникулярному варикоцеле, при котором происходит возникновениеретроградного кровотока по кремастерной вене и вене семявыносящегопротока [83, 95, 97].
В иностранной литературе это состояние получилоназвание «синдром Mаy-Thurner» [18, 226].Комплексное флебографическое исследование позволило определитьналичие признаков компрессии ЛОПодВ между ПОПодА и телом L5 у 16пациентов [16, 18]. После проведения дополнительных флебографических итензометрическихисследованийавторыопределилиналичиеилиосперматического варикоцеле лишь у одного пациента.Таким образом, учитывая накопленный опыт в диагностике измененийангиоархитектоники и гемодинамики венозных бассейнов, участвующих вдренировании лозовидного сплетения, пациентов с варикоцеле необходимотщательно обследовать с применением современных высокотехнологическихнеинвазивных и инвазивных методов исследований.1.3.
Неинвазивные методы исследований применяемые в диагностикеварикоцелеДиагностикасплетенияприварикозногорасширенияполиклиническомивенлевогокомиссионномлозовидногообследованииосуществляется по оценке жалоб больного, данных анамнеза, визуальногоосмотра и пальпаторного обследования [15, 16, 20, 32].Первоначальные признаки варикоцеле мало заметны. Иногда больныевпервые замечают свою болезнь, выходя из ванны, другим же даннуюпатологию диагностирует врач, к которому они приходят с другими жалобами.28Часто варикоцеле выявляется при прохождении медицинской комиссии ввоенкомате [55].По мнению ряда авторов, болевой синдром при варикоцеле не являетсяобязательным, а размеры варикоцеле не находятся в прямом соотношении состепенью развития болезни.
При выраженном варикоцеле боли могутотсутствовать, а при слабо развитом, наоборот, возникают сильные боли [51,274].Диагностика варикоцеле основана на клинических приёмах, известныхс давних пор. Все они используют способность вен лозовидного сплетенияувеличиваться в объеме при определенных обстоятельствах.В положении стоя вены набухают, а при горизонтальном положениибольногоониопадают.Ихможноопорожнитьпоглаживаниемпонаправлению вверх, а поглаживанием в направлении книзу, наоборот,наполнить. По мнению Страхова С.Н.
(2001) «от кашля опухоль расширенныхсеменных вен увеличивается» [96].1.3.1. Общеклинические исследованияДо сих пор основными приемами диагностики варикоцеле остаютсяоценка жалоб, сбор анамнеза, осмотр и пальпация органов мошонки.Нередко первоначальные признаки варикоцеле малозаметны. Внекоторых случаях молодые люди не знают о своей болезни и узнают оней лишь при прохождении медицинского осмотра, от врача призывнойкомиссии. В то же время даже выраженное расширение вен семенногоканатика часто не вызывает местных расстройств.Пациенты с варикоцеле, в подавляющем большинстве, жалоб непредъявляют и только в редких случаях отмечают неприятные тянущиеощущения в области мошонки. Также в редких случаях больныежалуются на выраженную боль в яичке или по ходу семенного канатика,которая не связана с выраженностью варикоцеле.
Усиление болейпациенты отмечают при длительном нахождении в положении стоя илипосле продолжительной ходьбы или бега. Как правило, причинной связи29развития варикоцеле больные не отмечают. Лишь спортсмены связываютвозникновение у них варикоцеле с профессиональными занятиямиспортом (Першуков А.И., 2002).В начале заболевания признаки варикоцеле практически незаметны.При наружном осмотре мошонки лишь у небольшого количества больныхопределяется незначительная асимметрия за счёт левой половины.
Присильно выраженном варикоцеле кожа мошонки истончена, дряблая,отмечается выраженное расширение подкожных вен и выраженнаяасимметрия мошонки.При пальпации органов мошонки по задней поверхности левогояичка отмечается эластичное образование, состоящее из варикознорасширенных вен лозовидного сплетения. Расширенные вены припальпации имеют мягкую эластичную консистенцию, состоят из узловрасширенной вены, которые нередко тромбированы.
Иногда отмечаетсяснижение кремастерного рефлекса, а также уменьшение объёма иэластичности левого яичка. С целью определения состояния клапанногоаппарата внутренних семенных вен при пальпации вен лозовидногосплетения в положении больного стоя проводится проба Вальсальвы [61, 75].Оценка степени варикоцеле проводится с использованием различныхклассификаций, в основе которых лежит оценка состояния патологическиизменённых вен лозовидного сплетения и размеров левого яичка.
В разноевремя в нашей стране применялись различные классификации. Так в 1964 годупридерживались классификации Нечипоренко А.З., с 1979 года в детскойхирургии применялась классификация Ерохина А.П., а с 1993 года широкоиспользуется классификация, предложенная M.D. Bomalasky. Несмотря набольшое разнообразие классификаций варикоцеле, ряд учёных утверждает, чтоклассификации, делящие варикоцеле по степеням, имеют только историческоезначение (Giezerman M et. al., 1976; Лопаткин Л.А. с соавт., 1998).Если пальпация мошонки является рутинным приёмом для выявленияварикоцеле, то метод ультразвуковой диагностики является неинвазивным30скрининговым методом диагностики варикоцеле, позволяющим определитьрасширение вен на более ранних стадиях, когда его нельзя определитьпальпаторно [3, 7, 17].1.3.2.
Ультразвуковые исследованияПри ультразвуковом исследовании диаметр вен лозовидного сплетенияи семенного канатика в норме не превышает 2 мм. При первой степениварикоцеле диаметр вен гроздевидного сплетения у наружного отверстияпахового канала составляет 3 мм, при второй степени варьирует от 3 до 5 мми при третьей степени – превышает 5 мм [22, 24].Расширение семенной вены в положении стоя на 1 мм по сравнению с еедиаметром в положении лежа, а также усиление цветовой индикации вены ирегургитации крови при пробе Вальсальвы, служат диагностическимикритериями варикоцеле первой степени.Снижение линейной скорости потока крови по семенной вене на 40%при сохранении расширенных вен гроздевидного сплетения в положениилежа наблюдается при варикоцеле второй степени.Выраженное замедление кровотока по семенной вене и венамгроздевидного сплетения наблюдается у больных с третьей степеньюварикоцеле [50].Диагностическая достоверность УЗИ при варикоцеле составляет всреднем 62%, в том числе при первой степени заболевания – 56%, при второй71%, при третьей степени варикоцеле – 56% [18, 140, 154, 158].Проведениедопплеровскогосканированиявенмошонкисультразвуковой эхолокацией органов мошонки, по утверждению авторов [82],позволяет до операции дифференцировать конкретный тип гемодинамическихнарушений в бассейне яичковой вены.В то же время чувствительность современных допплеровских методовисследования настолько высока, что ретроградный ток крови по яичковой венетеперь можно определить у каждого второго здорового мужчины.
Такаявысокая частота определения ретроградного кровотока у здоровых лиц31свидетельствует о том, что появление рефлюкса, при проведении пробыВальсальвы, не должно считаться патологией [104].Важную роль в диагностике варикоцеле приобрело дуплексноесканирование, проводимое совместно с цветным картированием кровотокав ЛПВ и семенных венах [96].Для понимания гемодинамических процессов, происходящих в сосудахренокавальногоиренотестикулярногосегмента,необходимознаниеанатомических взаимоотношений этих сосудов. Благодаря внедрению новыхметодов малоинвазивных исследований, таких как УЗИ с допплерографией,значительно расширились возможности изучения сосудов, участвующих вдренировании лозовидного сплетения [23, 40, 42, 103].На большом клиническом материале была описана ультразвуковаякартина аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены с учетомданных цветного допплеровского картирования [83].УЗИ с использованием допплерографии позволяет определить два типаварикоцеле, которые различаются на спектрограммах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
