Диссертация (1139643), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Артюхина и соавторов (2006), первичный варикоз(варикозная болезнь мошонки) обусловлен неполноценностью сосудистойстенки и клапанного аппарата вены, а вторичный гипертензионный варикоз(симптоматический варикоз мошонки) обусловлен гипертензией в системепочечных или подвздошных вен [85].Несмотря на фундаментальность проводимых исследований, донастоящего времени данные о причинах развития регионарной венознойпочечной гипертензии остаются противоречивыми [16, 81, 110, 159, 170, 195].После внедрения в клиническую практику УЗДС стало возможнымизучение гемодинамики в бассейне подвздошных вен, что позволиловыявить так называемый «нижний синдром сдавления», который, по мнениюряда авторов, вызывает нарушение кровотока в НСВ [10, 86, 87, 95, 192].Изучая результаты рентгеноконтрастных методов исследования, рядавторов представили данные о том, что при сдавлении или обструкцииЛОПодВ возникает компенсаторный коллатеральный кровоток по тазовымвенозным анастомозам [79, 160, 228].Таким образом, вышеперечисленные причины по отдельности или всевместе могут приводить к увеличению гидростатического давления в венахяичка, что способствует развитию варикоцеле [18, 23, 24, 81, 82, 149, 153, 243].Однако в ряде случаев этого не происходит, что позволяет и сегодняповторить утверждение T.T.
Thurner (1983) – «генез варикоцеле всё ещёостаётся загадкой» [259].211.2. Современная терминология, классификации, анатомофункциональная характеристика варикоцелеДосих пормногие аспектыварикоцеле остаются недостаточноизученными. К ним относятся: терминология, классификация, анатомофункциональные и гемодинамические изменения.В XVII веке Гарвей расширение вен мошонки определял термином«sarcocele». Заболоцкий П. (1848) отмечал, что в XIX веке нередко подтермином «varicocele» подразумевалось расширение вен собственно кожимошонки.
Термином «sarcocele» обозначалось расширение вен семенногоканатика. Лишь около 150 лет назад эти термины постепенно былиобъединены в единое понятие varicocele.Наиболеераспространённымопределениемварикоцелеявляетсяварикозное расширение вен яичка и семенного канатика. В литературевенозное сплетение яичка называют как лозовидным, так и гроздевиднымсплетением [96, 103]. А.А. Артюхин в монографии «Фундаментальные основысосудистой андрологии» (2008) дифференцирует венозное сплетение яичкакак лозовидное сплетение, а собирающие из него кровь вены – внутренниеи наружные семенные вены [85].
А.И. Першуков в монографии «Варикоцелеи некоторые вопросы мужского бесплодия» (2002) венозное сплетениеяичка называет гроздевидным сплетением. Д. Лужа в атласе «Рентгеновскаяанатомиясосудистойсистемы» (1973), а также Р.Д. Синельников втрёхтомнике «Атлас анатомии человека» (1981) определяют v. testicularis какяичковую вену, которая в нижнем отделе образует plexus pampiniformis –лозовидное сплетение.Основными методами диагностики варикоцеле были и остаютсявизуальный осмотр и пальпаторное исследование. Эти методы позволяютопределить состояние кожных покровов мошонки, её размеры и состояниевенозных сосудов, а также плотность и размеры половых желёз. Припальпации удаётся дифференцировать варикозное расширение вен семенногоканатика от других образований.22С середины XX века в литературе появляется упоминание о применениипробы Вальсальвы (Valsalva) при варикоцеле, что объясняется активнымприменением хирургического лечения данной патологии.
До сих поросновными приёмами в диагностике варикоцеле остаётся пальпация сприменением пробы Вальсальвы (натуживание в ортостазе).Наколичестворезультатахклиническогосуществующихосмотраклассификацийосновываетсяварикоцеле.ВОЗбольшое(1997)рекомендует следующую классификацию: I степень – расширенные венывыпячивают сквозь кожу мошонки, хорошо видны, яичко уменьшено вразмерах, имеет тестообразную консистенцию; II степень – расширенные веныне видны, но вена хорошо пальпируется; III степень - расширенные веныопределяются только при пробе Вальсальвы.Субклиническое варикоцеле определяется с помощью кашлевого тестаилиприиспользованиидопплерометриимошонки,проводимойсприменением пробы Вальсальвы.В отличие от классификации ВОЗ в отечественной практике наиболеечасто применяется классификация Исакова Ю.Ф.
(1977), основанная наобратной градации проявлений заболевания. Она включает с себя три степени:I степень – варикоцеле определяется пальпаторно только при пробеВальсальвы; II степень – варикоцеле хорошо определяется пальпаторно ивизуально, яичко не изменено; III степень – выраженная дилатация венлозовидного сплетения, яичко уменьшено в размерах, имеет тестообразнуюконсистенцию.Несмотря на исчерпывающий характер имеющихся классификаций,Лопаткин Н.А.
и соавт. (1984) [61] считают, что современная концепцияпатогенеза варикозного расширения вен семенного канатика ставит подсомнениецелесообразностьклассификацииварикоцелепостадиям.Характеристика заболевания по стадиям была оправдана на том этапе, когдасуществовали различные точки зрения на механизм его развития. В настоящеевремя классификация варикоцеле по стадиям и степеням не только потеряла23смысл, но и вредна, поскольку логически обязывает врача к ожиданиюперехода изменений вен из первой (ранней) стадии во вторую, якобыоптимальную для оперативного вмешательства.По мнению ряда авторов, в связи с отсутствием корреляции междустепенью выраженности расширенных семенных вен, состоянием левогояичка, клинической симптоматикой и оплодотворяющей способностьюспермы, классификация варикоцеле по степеням имеет только историческоезначение [64, 66, 91, 127].
Это позволяет проводить оперативное лечение всемпациентам независимо от стадии варикоцеле.Такие утверждения базируются на исследованиях, которые доказали,что улучшение качества эякулята после операции Иваниссевича происходитнезависимо от степени варикоцеле [115, 128, 134, 135]. Более того, [142, 145],многиеисследователисталиустанавливатьдиагнозипроводитьхирургическое лечение не пальпируемого (субклинического) варикоцеле.
Ксожалению,применяемыенапрактикеклассификацииварикоцелеотражают только степень расширения вен лозовидного сплетения без учетагемодинамических показателей венозного кровотока.Coolsaet B.L. (1980) разработал классификацию, в которой выделилнесколькогемодинамическихреносперматическийтиповрефлюкс,варикоцеле[149]:возникающийтип1–вследствиеаортомезентериального «пинцета» или клапанной недостаточности левойтестикулярной вены; тип 2 – илиосперматический рефлюкс, связанный снарушением оттока по левой подвздошной вене; тип 3 – смешанный рефлюкс,обусловленный реносперматическим и илиосперматическим рефлюксом уодного больного.Именно эта классификация по мнению ряда авторов, позволяетвыбрать адекватный метод оперативной коррекции варикоцеле, основываясьна гемодинамическом типе венозного рефлюкса у конкретного пациента[52, 64, 76, 81].Активное изучение кровообращения яичка, его придатка, гроздевидного24сплетения и семенного канатика началось с конца XIX века в связи с развитиемоперативной хирургии, анестезиологии, асептики и антисептики.
Внедрение вклиническую практику методов визуализации дали возможность оценить нетолько флебоархитектонику, но и гемодинамику венозных бассейнов,участвующих в дренировании левого лозовидного сплетения. В тоже времяполучаемые результаты носили противоречивый характер и не всегдаосвещали состояние венозной системы при варикоцеле.В фундаментальной работе Артюхина А.А. (2008), посвящённойосновам сосудистой андрологии, венозную систему органов мошонки исеменного канатика автор разделил на три отдела [103]: 1 - область яичка ипридатков, 2 - мошоночный отдел семенного канатика, 3 - паховый отделсеменного канатика.
На основании микроанатомических исследований авторвыделил в области яичка и придатков три венозные системы: внутренниесеменные вены, вены семявыносящего протока и кремастерные вены,межсистемныекоммуникантныеанастомозы.Экстраорганныеотделывенозных систем половых желёз начинаются на границе верхней и среднейтрети заднего края яичка, на уровне которого происходит объединениеверхней и нижней ножек яичкового сплетения в лозовидное сплетение,доходящеедомошоночногоотделасеменногоканатика.Венысемявыносящего протока в области яичка и его придатка определяются какхорошо выраженное венозное сплетение, расположенное на полуокружностипротокасмногочисленнымимелкимимежвенознымианастомозами.Кремастерные вены формируются из мелких сосудов влагалищной оболочкии семенной фасции, располагаясь по их задней полуокружности.
У верхнегоконца яичка выявляются от 2 до 4 крупных стволов кремастерной веныдиаметромдо2,5мм.Необходимоотметить,чтоприизученииархитектоники вен пахового канала кремастерных вен в этой областиобнаружено не было.От яичка по направлению к паховому каналу вены лозовидногосплетения, сливаясь между собой на уровне внутреннего кольца пахового25канала, образуютсеменныевены, причемлевая семеннаявена впроксимальном отделе впадает в левую почечную вену, а правая семеннаявена – в нижнюю полую вену.
В норме антеградный (восходящий) поток кровипо семенным венам обеспечивается наряду с другими факторами и клапаннымаппаратом этих вен. Клапаны семенных вен имеют соединительно-тканнуюоснову с элементами эластических волокон и покрыты эндотелием [28].Слева семенная вена имеет ретроперитонеальную коллатерализацию слюмбальными венами, с нижней полой веной, с непарной и полунепарнойвенами, с воротной и другими венами [3, 7, 38, 203]. Наряду с этим отток кровииз гроздевидного сплетения осуществляется по скротальным (мошоночным)венам в большую подкожную вену бедра [75, 169].Рассматривая анатомическое строение венозной сети пациентов слевосторонним варикоцеле, нельзя оставлять без внимания взаимосвязь ЛВСВи НСВ с ангиоархитектоникой ЛПВ [61, 226].
Анатомически ЛПВвзаимосвязанаколлатералямисмочеточниковой,диафрагмальной,внутренней подвздошной, поясничной и селезеночной венами. Такое обилиемежвенозных анастомозов позволяет удерживать на нормальных показателяхдавление внутри ЛПВ [1, 64, 105, 212].Патогенезразвитияварикоцелебольшинствомсегодняшнихисследователей представляется следующим образом. Причины первичногонарушения оттока крови в ЛПВ могут быть различными. Наибольшая частотавыявляемости варикоцеле приходится на возраст активного пубертатногороста и развития.
Некоторые подростки за летний сезон могут вырасти на 8–12 см, в результате чего возникают некоторые топографические конфликтымежду почечными венами, аортой, сальником, брыжейками, висцеральнымиартериями. Венозная гипертензия в почечной вене приводит к расширениювсех притоков (восходящей поясничной вены, полунепарной вены, семеннойвены, вен надпочечников). Семенная вена несколько расширяется и возникаетотносительнаянедостаточностьприсохранномустьевомклапанесформированием варикоцеле.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
