Диссертация (1139643), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В 53 (25%)случаях использовался графический режим просвечивания, при которомвыбор режима съёмкипроисходил автоматическив соответствии сплотностью просвечиваемого объекта.При проведении всех рентгенохирургических вмешательств у больныхс варикоцеле осуществляли защиту гонад и щитовидной железы при помощипросвинцованной резиновой плёнки с эквивалентом свинца 1 мм.Для проведения традиционной флебографии висцеральных и тазовыхвен использовали следующий набор инструментов.1.Иглы для проведения венозной пункции по методике Сельдингера(длина 70 мм, диаметр 18 G).2.Диагностическийангиографическийпроводникстефлоновымпокрытием J-образной формой кончика (длина 1500 мм, диаметр 0,035”).3.Интродьюсер размером 6F (длина 11см).4.Гидрофильный проводник c прямым и J-образным кончиком (длина1500 мм, диаметр 0,035”).5.Диагностические катетеры 4-5 F с одним или двумя боковымиотверстиями, имеющие форму кончика либо «кобра» изгиб С-1, С-2, либо65«клюшка» (длина 650 мм).6.Анастетик, применяемый для местного обезболивания.7.Неионное контрастное вещество низкой осмолярности.8.
Склерозант, 3% раствор «Этоксисклерол».Последовательность традиционной флебографиипроводимой у больных варикоцеле1.Пункция и катетеризация интродьюсером бедренной вены.2.Селективная катетеризации ЛПВ с выполнением её флебографии.3.Проведение тензиометрии в ЛПВ и НПВ.4.Селективная катетеризация левой НПодВ с проведением флебографии.5.Проведение тензиометрии в ОПодВ и НПВ.6.Суперселективная катетеризация ЛВСВ и её флебография.2.6.1. Способ контрастной флебографии, разработанный в клиникеАнализфлебограммдиагностическогокатетераЛВСВ,выполненных«кобра»,показалсприменениемнеудовлетворительноеконтрастирование начальных отделов ЛВСВ и её сателлитных вен.
Слабоеконтрастированиебылосвязаносналичиемпериферическогосопротивления и увеличенным просветом ЛВСВ.С целью получения качественных снимков ЛВСВ и её притоков, атакже контрастирования лозовидного сплетения и наружных семенных венприменялся разработанный нами способ диагностической флебографии приварикоцеле (патент РФ на изобретение № 2489092).ПослевыполненияфлеборенотестикулографиипроводникупроизводиласьвышеописанныхпоселективноустановкаэтаповдиагностическойустановленномудвухпросветноговЛВСВбаллонногокатетера. После обтурации раздутым баллонным катетером ЛВСВ, черезцентральный просвет в вену вводилось контрастное вещество (рис. 4).66Рисунок 4 – Схематическое изображение селективной левостороннейфлеботестикулографии, выполняемой через обтурирующий ЛВСВбаллонный катетерПрименение описанного способа дало возможность при применениименьшего количества контрастного вещества получить большую информациюо состоянии ЛВСВ, лозовидного сплетения и НСВ.
При этом применениезащитной плёнки в области гонад не снижало качества получаемыхфлебограмм.Даннаяметодикапозволяетсмоделироватьсостояниевенозного оттока из лозовидного сплетения после окклюзирующих операцийна ЛВСВ, аза счёт полученнойинформацииосостоянииНСВ,спрогнозировать послеоперационное течение заболевания. Применениеразработанного способа также даёт возможность снизить объём введённогоконтрастного вещества за счет его обратной аспирации через баллонныйкатетер.Результаты, полученные после проведения флеботестикулографииразработаннымгемодинамическийвклиникетипспособом,варикоцелеипозволиливыбратьметодикуопределитькоррекциивыявленных нарушений.2.7.
Методы лечения варикоцеле2.7.1. Эндоваскулярная склерооблитерация ЛВСВПоказанием к склерооблитерации ЛВСВ при левостороннем варикоцелеявлялось наличие: 1. ретроградного заброса контраста в ЛВСВ при почечной67флебографии; 2. градиента давления между ЛПВ и НПВ, не превышающего10 мм рт.ст.; 3. градиента давления между ЛОПодВ и НПВ, не превышающего4 мм рт.ст.Необходимыеусловия:техническаявозможностьселективнойкатетеризации ЛВСВ и отсутствие прямых проксимально расположенныханастомозов между ЛВСВ и тазовыми венами, а также аномалий НПВ.В основной группе было 6 пациентов, которым склерооблитерацияЛВСВ не выполнялась.
Из них у 2 пациентов имела место выраженнаяфлебэктазия в месте впадения ЛВСВ в ЛПВ. У 2 пациентов при проведениикаваграфии было выявлено удвоение НПВ с аномальным строением ЛПВ иЛВСВ. У 2 больных отмечали прямые анастомозы между ЛВСВ и тазовымивенами. Больные с аномальными тазовыми анастомозами были направленывурологическоеотделениедляпроведенияоперацииМармара(микрохирургической субингвинальной перевязки семенной вены).
Больные спатологией места впадения ЛВСВ и аномалиями НПВ переведены поднаблюдение уролога.2.7.2. Разработанный в клинике способ склерооблитерации семенных венпри варикоцелеПроведя анализ метода традиционной склерооблитерации, мы пришли квыводу,чтоосновнымнедостаткомметодаявляютсяслабаяфармакологическая активность склерозанта в расширенной ЛВСВ. Этосвязано с неуправляемой экспозицией склерозанта в просвете вены, а такжеснижением его концентрации за счет смешивания с оттекающей кровью внаправлении почечной вены.Для проведения склерооблитерации ЛВСВ с управляемым по временивоздействиемсклерозанта,магистральноевенозноеатакжеруслоисключениянамибылего попаданияразработанвспособсклерооблитерации семенных вен при варикоцеле (патент РФ на изобретение№ 2479262), проведение которого состоял из следующих эапов:1.
Селективная катетеризация с установкой баллонного катетера в68просвет ЛВСВ.2. ВыбороптимальногоуровняобтурацииЛВСВпроводилсяпосредством введения контрастного вещества через центральныйпросвет раздутого баллонного катетера.3. Наложение устройства, создающего длительную компрессию ЛВСВ кпередней ветви лобковой кости.4. Аспирацияконтрастноговеществавсмесискровьюизвыделенного участка ЛВСВ, расположенного между баллоннымкатетером и сдавливающим устройством.5.
Введение через центральный просвет баллонного катетера склерозантав объёме до 6 мл с экспозицией менее 10 минут (рис. 5).6. Аспирацияоставшегосясклерозантаизпросветавенычерезцентральный просвет баллонного катетера.7. Сдувание баллонного катетера и его отведение по направлениюпочечной вены.8. Контрольная флебография.Проведение склерооблитерации по описанному алгоритму позволяет:- повысить фармакологическую активность склерозанта за счет еговоздействия на выделенном и частично опорожнённом участке ЛВСВ;- продлить воздействие склерозанта за счёт управляемой обтурациипросвета ЛВСВ;- создать оптимальные условия для попадания склерозанта в устьевыеотделы сателлитных и коллатеральных вен- при необходимости, безопасно увеличить объём используемогосклерозанта;- предотвратить попадание не вступившего в химическую реакциюсклерозанта в центральный кровоток по средствам его аспирации;- избежать возникновения осложнений, связанных с попаданиемсклерозанта в магистральное венозное русло.69Рисунок 5 – Схематическое изображение обтурационной склерооблитерацииЛВСВПрименение разработанного в клинике способа позволило максимальноэффективно использовать методику склерооблитерации у 133 (75,1%)пациентов с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле.
У 44 (24,9%)пациентов по причине малого диаметра ЛВСВ и возникающего послеустановкидиагностическогокатетераплотноговклинениякатетера,блокирующего выведение контраста и склерозанта в ЛПВ, склерооблитерациявыполнялась традиционно через диагностический катетер. Непосредственныйположительный результат от проводимого лечения получен в 100% случаев.Осложнений, связанных с техникой проведения и применения склерозанта,отмечено не было.2.7.3. Методика лапароскопического клипирования ЛВСВУ 50 пациентов, входивших в контрольную группу, выполнялосьлапароскопическое клипирование ЛВСВ.
Все операции лапароскопическогоклипирования выполнялись только у больных с впервые выявленымварикоцеле. Для проведения лапароскопических операций на ЛВСВиспользовался комплект оборудования для проведения урологическихопераций с эндовидеоподдержкой фирмы «KARL-STORZ».Применяласьследующаятехникавыполненияоперации.Подинтубационным наркозом брюшная стенка в ее нижней части прокалывалась70тремя троакарами (рис. 6), через которые вводились видеокамера для видеоподдержки, зажимы, ножницы.Рисунок 6 – Точки введения лапароскопических портовНа внутренней поверхности брюшной стенки эндоскопическимиинструментами выделялась вена, которую перевязывали или клипировали.Троакарные раны, диаметром 5 мм, заклеивали пластырем, на раны размером10 мм накладывали внутрикожный шов рассасывающейся нитью.Во время операции на видеомониторе определялись от 2 до 6 вен, изкоторых варикозно изменены были лишь 1–2 ствола, которые выделялись иклипировались.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
