Диссертация (1139643), страница 17
Текст из файла (страница 17)
У 27 (73%) пациентов этой группы нарушения венозного оттока излевоголозовидногосплетениябылисвязаныснарушениемфункционального состояния семенных вен.4.1.3. МСКТ - ангиография ЛВСВ у больных с впервые выявленнымварикоцелеОдним из основных бассейнов, участвующих в развитии варикоцеле,является ЛВСВ.При оценке возможности метода МСКТ-ангиографии в визуализацииархитектоники ЛВСВ, изучение ангиограмм проводилось по аксиальнымсканам, а также сагиттальным, корональным и 3-D реконструкциям.Проведённый анализ показал, что качество и информативность МСКТангиографии при изучении сосудов малого диаметра, в большей степенизависит от совпадения фазы венозного контрастирования с началомпроводимого сканирования.Оценка состояния ЛВСВ по аксиальным сканам была менее93информативна,чемпроводимаяпосагиттальнымикорональнымреконструкциям.МСКТ-ангиограммы,покоторымбылоневозможнооценитьархитектонику ЛВСВ на всём её протяжении, отмечались у 6 (16 %)пациентов.В связи со ступенчатым ходом ЛВСВ и сложностями, связанными спроведением реконструкций, у 25 (68%) больных МСКТ-ангиограммыкорональной реконструкции изучались на двух уровнях:1 - от лозовидного сплетения до средней трети2 - с уровня средней трети до места впадения в ЛПВ (рис15 а, б).Интенсивное контрастирование ЛВСВ у 6 (16%) пациентов позволилополучать реконструкции ЛВСВ на всём протяжении, что дало возможностьоценить её состояние в полном объёме.
В качестве примера приведенонаблюдение (рис. 16 а, б).Сцельюдетализацииизменений,участвующихв патогенезеварикоцеле, состояние ЛВСВ оценивалось на трёх уровнях.абРисунок 15 ( а,б) – Больной Д., 19 лет. МСКТ-ангиограммы. а)корональная реконструкция. ЛВСВ контрастирована от уровня лозовидногосплетения до лонной кости. В области наружного пахового кольцаотмечается S-образная извитость ЛВСВ - обозначена стрелкой; б)корональная реконструкция. ЛВСВ имеет один ствол, который впадает ввену нижнего полюса левой почки94баРисунок 16 (а,б) – Больной С., 19 л.
МСКТ-ангиограммы. а) сагиттальнаяреконструкция. ЛВСВ контрастирована от уровня лозовидного сплетениядо впадения в почечную вену; б) корональная реконструкция. ЛВСВпредставлена одним стволом, который впадает в вену нижнего полюса левойпочкиВ дистальной трети ЛВСВ определялся вариант её впадения в ЛПВ. Всредней трети отмечалось наличие дополнительных стволов и венсателлитов.Впроксимальнойчасти,помимоконтрастированиялозовидного сплетения, оценивалось состояние НСВ.В исследуемой группе больных в корональной проекции дистальнаятреть ЛВСВ и её место впадения в ЛПВ контрастировались у всех 37пациентов.В 31 (84%) случае ЛВСВ впадала в ЛПВ одним стволом (рис.
17), в3 (8%) - двумя венами (рис. 18). Нарушение проходимости основногоствола ЛВСВ с наличием дополнительной впадающей в ЛПВ ветвиотмечалось в 3 (8%) случаях (рис. 19 ).95Рисунок 17–Больной Х., 19 лет.МСКТ- брюшной полости.ЛВСВ впадает в ЛПВ одним стволом.Проксимальная часть контрастируетсяфрагментарно - стрелкаРисунок 18. – Больной Д., 19 лет.МСКТ ангиограмма брюшнойполости. Коронарная проекция.ЛВСВ впадает в ЛПВ двумявенами - стрелкаПлощадь поперечного сечения ЛОПодВ у больных с впервыевыявленным варикоцеле составила 25,4±1,2 мм², а ПОПодВ - 22,7±0,9 мм².Результаты проведённого сравнения ширины ЛОПодВ в областипересечения ПОПодА и площади поперечного сечения обеих ОПодВ наисследуемом уровне представлены в таблице 12.абРисунок 19 (а,б) – Больной Е., 22 лет. МСКТ-ангиограммы. а) корональнаяреконструкция. ЛВСВ контрастирована от уровня малого таза.
В среднейтрети вена частично облитерирована. Через короткую коллатеральную вену,идущую в обход облитерированного участка, контрастируется дистальныйотдел ЛВСВ. В вену нижнего полюса впадает мелкая коллатеральная ветвь,идущая от дистальной трети ЛВСВ; б) МСКТ-ангиограммы. 3Dреконструкция96На уровне средней трети одноствольное строение ЛВСВ отмечено у31 (67%) больного (рис. 20), два ствола - у 2 (7%) пациентов (рис.
22),рассыпной тип строения наблюдался в 1 (15%) случае (рис. 21). У 3(11%) пациентов имелись сателлитные вены (рис. 22).В ряде случаев, при построении корональной и сагиттальнойреконструкций из-за одномоментного контрастирования сосудов органовбрюшнойполости,дифференцироватьЛВСВиеёветвибылозатруднительно.Чувствительность МСКТ-ангиографии в диагностике состояния ЛВСВу больных с впервые выявленным варикоцеле, составила 83,8%, аспецифичность - 63,4%.Рисунок 20 – Больной М., 20 лет. МСКТангиограмма удвоенной ЛВСВ.
Корональнаяреконструкция. На всём протяжении, начинаяс уровня лозовидного сплетения, отмечаетсяналичие параллельно расположенных стволовразного диаметра самостоятельно впадающих вЛПВ -указано стрелкойРисунок 21 – Больной С., 22 лет. МСКТангиограмма.ЛВСВвкорональнойреконструкция. Рассыпной тип строения. Суровня средней трети контрастируются три венымалого диаметра, обозначенные стрелками, вместе впадения в ЛПВ образуют один ствол97Рисунок 22 – Больной М., 22 лет. МСКТангиограммаЛВСВ.Корональнаяреконструкция. На уровне средней третиконтрастируется сателлитная вена, впадающаяв ЛВСВ. Вены по диаметру равны -обозначеныстрелкамиПриизученииМСКТ-ангиограммНСВконтрастированиякремастерных вен и вен семявыносящего протока не отмечено.
Лишь у 4(10,8%) пациентов контрастировались мошоночные вены (рис. 23).Чувствительность МСКТ-ангиографии в диагностике состояния НСВ убольныхсвпервыевыявленымварикоцелесоставила10,8%,аспецифичность - 12,1%.Рисунок 23 – Больной Д., 20 лет. МСКТангиограммаЛВСВ.Корональнаяреконструкция. Контрастировано лозовидноесплетение. Мошоночная вена, впадающая вбольшую подкожную вену, выходит излозовидного сплетения –обозначена стрелкой984.2. МСКТ-ангиография вен дренирующих лозовидное сплетение убольных с рецидивом варикоцелеВгруппепациентовсрецидивомлевостороннеговарикоцелеобследовано 45 (54,9%) пациентов, которые в анамнезе оперированы поповоду левостороннеговарикоцеле.
После операции, проводимой пометодике Иваниссевича, обследован 41 пациент. После операции Мармараоперирован 1 пациент, склерооблитерации - 1 пациент, лапароскопическогоклипирования - 2 пациента.4.2.1. МСКТ-ангиография ЛПВ у больных с рецидивом варикоцелеИзучение вен, участвующих в дренировании лозовидного сплетения, вгруппебольныхсрецидивомварикоцеле,проводилосьвтойжепоследовательности, что и в группе больных с впервые выявленнымварикоцеле. Исследование бассейна ЛПВ у больных с рецидивом варикоцелевыявило кольцеводное строение у 2 (4,5%) больных, у 43 (95,5%)пациентов строение ЛПВ было антеаортальным. У обоих пациентов скольцевидной веной отмечалась компрессия ветви верхнего полюса ЛПВ,проходящей в аорто-мезентериальном пространстве. Ветвь нижнего полюса,расположенная ретроаортально, также имела признаки компрессии.
Одно изописанных наблюдений приведено на рисунках 24.абРисунок 24 (а,б) - Больной С., 21 год. МСКТ-ангиограммы, аксиальнаяпроекция. а) кольцевидная ЛПВ. Вена верхнего полюса расположена обычно,над аортой; отмечаются признаки компрессии ЛПВ; б) вена нижнего полюсарасположена ретроаортально, несмотря на компрессию, вена контрастируетсяпод аортой99Анализ МСКТ-ангиограмм ЛПВ, выполненных в аксиальной проекцииу больных с рецидивом варикоцеле, показал незначительную разницу врезультатах измерений у больных с впервые выявленным варикоцеле.Отсутствие сужения и контакта между ВБА и ЛПВ отмечено у 12(26,6%) пациентов. Расстояние между ЛПВ и ВБА колебалось от 0,7 мм до 3,9мм. Ширина ЛПВ в аорто-мезентериальном пространстве от 4,8 мм до 8,6 мм.Размеры ЛПВ в средней трети варьировали от 7,6 до 13,0 мм.
ЛПВ насагиттальных реконструкциях имела форму эллипса. В корональнойпроекции изменений ширины ЛПВ не выявлено.У 25 (55,6%) пациентов отмечалось незначительное сужение ЛПВ. Приэтом артериовенозного контакта вызывающего сужение ЛПВ не было,имелись лишь признаки их соприкосновения. Расстояние между ЛПВ и ВБАколебалось от 0,5 мм до 3,2 мм. Ширина ЛПВ в аорто-мезетериальномпространстве колебалась от 4.2 до 7.8 мм, в средней трети от 9,2 мм до 11,5мм. На сагиттальных реконструкциях ЛПВ имела форму эллипса.
НаМСКТ-ангиограммах в корональной проекции увеличения ширины ЛПВ ваорто-мезентериальном пространстве, как и у больных впервые выявленнымварикоцеле, не отмечалось.В 8 (17,8%) случаях сужение просвета ЛПВ определялось как аортомезентериальный «пинцет». У 6 из них ВБА плотно прилежала к ЛПВ. У 2пациентов, несмотря на компрессию ЛПВ, плотного прилежания к ней ВБАне отмечалось. Расстояние между ЛПВ и ВБА у этих больных колебалось от 0до 0,5 мм. Ширина ЛПВ в аорто-мезентериальеном пространстве варьировалаот 2,7 до 3,9 мм, в средней трети от 10,4 мм до 12,8 мм.
В сагиттальнойпроекции ЛПВ определялась в виде слабо контрастированного эллипса. ВкорональнойпроекцииЛПВваорто-мезентериальномпространствеконтрастировались фрагментарно. В корональной проекции отмечалосьхарактерное расширение ЛПВ перед входом в аорто-мезентериальноепространство.100Результатыанализа МСКТ-ангиограммЛПВвобластиаорто-мезентериального пространства у больных с рецидивом левостороннеговарикоцеле представлены в таблице 13.Таблица 13 - Результаты измерений ЛПВ у больных с рецидивом варикоцеле(М±m)Варианты состояния ЛПВабс.(n=45)Ширина ЛПВ в мм%над аортойв средней третиОтсутствие компрессии1226,67,95±0,49,2±0,3Незначительная компрессия2555,65.93±0,99,1±0,5Выраженная компрессия817.83.6±0,912,1±0,8Как видно из таблицы, у больных с рецидивом варикоцеле, как и убольныхсвпервыевыявленнымварикоцеле,принезначительнойкомпрессией ЛПВ в аортомезентериальном пространстве, в средней третиотсутствуетвыраженноеувеличенияЛПВ.ЧувствительностьМСКТ-ангиографии в диагностике состояния аорто-мезентериального пространствау больных с рецидивом варикоцеле составила − 92,2%, а специфичность −86,7%.4.2.2.
МСКТ ангиография ЛОПодВ у пациентов с рецидивом варикоцелеРезультаты анализа МСКТ-ангиограмм ЛПВ, у больных с рецидивомварикоцеле, подтвердили эффективность метода в диагностике измененийархитектоники ЛПВ в области аорто-мезентериального пространства.Сохраняя последовательность изучения МСКТ-ангиограмм, у больныхс рецидивом варикоцеле, также изучалось состояния ЛОПодВ в области еёпересечения ПОПодА. При рассмотрении ангиограмм исследуемой области,в одном случае выявлено атипичное расположение ЛОПодВ.
В местепересечения ЛОПодВ с ПОПодА выявлено их обратное расположение.Описанияподобногорасположенияподвздошныхсосудоввстречено. Выявленные изменения представлены на рисунках 25.намине101абРисунок 25 (а, б) – Больной В., 19 лет. МСКТ-ангиограмма. а) аксиальнаяпроекция на уровне тел L-5, S- I позвонков, ЛОПодВ расположена атипично,над ПОПодА (стрелка); б) МСКТ-ангтограмма, 3-D реконструкция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
