Диссертация (1139643), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У 106 (27,2%)пациентов (20 - с впервые выявленным и 86 - с рецидивным варикоцеле)артефактов не отмечалось.Артефакты, отмечавшиеся при измерении скорости кровотока вЛОПодВ у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле,повлияли на достоверность проводимых исследований. Чувствительностьметода УЗДС в диагностике состояния ЛОПодВ составила 66,7%, аспецифичность - 50,4%.Нарушение гемодинамики в бассейне ЛВСВ определяли по наличиюпатологического рефлюкса крови в вены лозовидного сплетения иизменению их диаметра, возникающего при выполнении пробы Вальсальвы.Результатыпроведённыхисследованийпоказали,чтопринатуживании у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле поЛВСВ возникает ретроградный кровоток в вены лозовидного сплетения.В таблице 8 представлены результаты измерений диаметра вен77лозовидного сплетения у больных с впервые выявленным и рецидивнымварикоцеле.Таблица 8 – Результаты измерений диаметра вен лозовидного сплетения(М±m)Впервые выявленноеварикоцеле(n=250)ПриВ покоенатуживании5,61±0,2 мм6,93±0,3 ммpp<0,002Рецидивварикоцеле (n=139)ПриВ покоенатуживании5,49±0,13 мм6,23±0,018 ммpp>0,067Как видно из таблицы, диаметр вен лозовидного сплетения достоверноотличался лишь у пациентов с впервые выявленным варикоцеле.
У 13(8,9%) пациентов с рецидивом варикоцеле рефлюкс контрастного веществав лозовидное сплетение был невыражен, а у 19 (6,9%) – сомнительным, чтоповлияло на диагностическую эффективность проведённого исследования.Определение чувствительности метода УЗДС в диагностике состоянияЛВСВ у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле показало88,2%, специфичность − 65,8%.Применявшиеся с целью определения гемодинамического типанарушения кровотока влозовидном сплетении пробы с пережатиемсеменных вен не давали убедительных результатов по причине отсутствиячётких критериев дифференциации типа рефлюкса.Ретроспективный анализ результатов контрастных исследованийфлебоархитектоники ЛВСВ и НСВ показал, что сложности ультразвуковойдиагностики по дифференциации кровотока по наружным и внутреннимсеменным венам связаны с индивидуальными особенностями архитектоникии функционального состояния внутренних и наружных семенных вен.Изучениевенознойгемодинамикивобластиартериовенозныхпересечений, у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле,показало, что скорость кровотока в ЛПВ и ЛОПодВ из-за артефактов,вызванных воздействием артериальной пульсации на венозную стенку,78не позволяет объективно оценить состояниеартериовенозном конфликте.вены, участвующей вУльтразвуковые исследования ввенах,подверженных артериовенозному «конфликту», целесообразно проводить научастке,расположенномдовенознойкомпрессии,собязательнымсравнением результатов исследований, проводимых на противоположнойстороне.
Замедление скорости кровотока на стороне артериовенозного«конфликта» свидетельствует о компрессии ЛПВ. Оценка состояниявенозной гемодинамики в области артериовенозного пересечения ЛПВ иЛОПодВ должна проводиться комплексно, по данным ультразвуковойдиагностики и методов, основанных на контрастной визуализации сосудов.Таким образом, ультразвуковые исследования, проводимые у пациентовс варикоцеле показали информативность метода при определении объёмаполовых желёз, измерении диаметра вен лозовидногосплетения иопределении наличия патологического рефлюкса крови по ЛВСВ.Отсутствие специфичности рефлюкса во внутренних и наружныхсеменныхвенахнепозволилоувереннодифференцироватьреносперматический от илиосперматического типа варикоцеле.3.2.
Исследования сперматогенеза у больных варикоцелеС целью определения изменений сперматогенеза у 50 больных свпервые выявленным и 89 с рецидивным варикоцеле, до проведенияконтрастных исследований, проведено исследование эякулята.Забор эякулята проводили при соблюдении всех условий забора семенис обязательным информированием причины проводимого анализа иполучением согласия исследуемого. Семенную жидкость, полученнуюпосле 4-дневного воздержания, исследовали в соответствии с указаниямиВОЗ (2010).
Определяли объём порции, концентрацию сперматозоидов в 1мл объёма, жизнеспособность и активность по категориям А и Б. Такжеизучалась морфология сперматозоидов с учетом количества нормальных ипатологически изменённых в области их головки, шейки и хвоста. В качестве79показателя состояния предстательной железы использовали количестволейкоцитов.При исследовании эякулята была отмечена разница в результатахбольных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле, которыепредставленны в таблице 9.Таблица 9 – Параметры эякулята больных с впервые выявленным ирецидивным варикоцеле (m±M)ПоказателиВпервыеРецидивноевыявленноеварикоцелеварикоцелеn(=50)p-уровеньзначимостиНормаВОЗ(n=89)2,65±0,22,59±0,21p>0,52-6 млсперматозоидов в порции,млн118,0±10,1120,8±12,3*p<0,05>40 млнКонцентрациясперматозоидов, млн/мл38,5±16,644,3±17,2p>0,035>20 млн/млАктивно подвижные(категория А), %20,2±1,423,3±1,7***p<0,01Малоподвижные(категория В), %14,5±1,220,5±1,1p>0,05022,4±2,119,7±3,2p>0,07536,8±4,4p>0,078Объем эякулята, млКоличество>25 %>25 %Отсутствие поступательногодвижения<25 %(категория С), %Неподвижные43,3±4.2(категория D), %Живые формы, %40,1±2,658,5±1,5**p<0,001Нормальная морфология, %45,2±1,859,0±1,6p>0,067Лейкоциты, млн/мл2,65±0,42,13±0,27p>0,054*−результаты статистически достоверны (p<0,05), **− (p<0,01),***−(p<0,001)<50 %>50 %>50 %3-5 млн/мл80Как видно из таблицы в обеих группах больных отмечалось снижениепараметров,определяющихморфологиясперматозоидов.фертильностьэякулята:Выраженнойразницыподвижностьвипоказателяхсперматогенеза в рассматриваемых группах больных не отмечено.
Лишь вактивно подвижной фракции в категориях А и В, в группе больных срецидивом варикоцеле, число сперматозоидов было больше, чем в группе свпервые выявленным варикоцеле на 3,2% и 8% соответственно. Количествоживых и морфологически нормальных сперматозоидов в группе больных срецидивом варикоцеле также было больше на 18,4% и 14,2%.
Несмотря наописаннуюразницувпоказателяхсперматогенеза,присравненииполученных результатов с нормативами ВОЗ (2010) выраженных нарушенийпоказателей подвижной фракции и морфологии сперматозоидов не было.Анализируя полученные результаты, можно предположить, что лучшиепоказатели сперматогенеза в группе больных с рецидивным варикоцелемогли быть связаны с изменением гемодинамики в ЛВСВ, вызваннойпроведённой в анамнезе варикоцелэктомией. Учитывая, что, по данным рядаавторов, отсутствие тестикулярного рефлюкса венозной крови из ЛПВ,вызванное перевязкой ствола ЛВСВ, исключает попадание продуктоввнетестикулярного происхождения в лозовидное сплетение, отрицательновлияющих на состояние сперматогенеза [24, 67].
Возможно, что проведённаяоперация на ЛВСВ и у больных с рецидивом варикоцеле способствуетснижениютестикулярногорефлюкса,чтоулучшаетпоказателисперматогенеза.Изучение архитектоники и гемодинамики вен, дренирующих левоелозовидное сплетение, проведённое в сочетании с результатами изучениясперматогенеза у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле,позволитопределитьвлияниеразличныхгемодинамики на состояние сперматогенеза.вариантовнарушений81Глава 4. МСКТ - ангиография в диагностике варикоцелеМСКТ – ангиография с контрастированием проведена 82 (39,0%)пациентам основной группы.
В 37 (45,1%) случаях, больным с впервыевыявленным варикоцеле, в 45 (54,9%) с рецидивом заболевания.Исследовались МСКТ-ангиограммы бассейнов ЛПВ, ЛОПодВ, ЛВСВи НСВ. Анализ ангиограмм проводился на аксиальных сканах, а также ихкорональных, сагиттальных и 3D реконструкциях.Особое вниманиеуделялось участкам, на которых происходило пересечение ЛПВ с ВБА, атакже ЛОПодВ с ПОПодА. С целью определения степени компрессии,вызванной этим пересечением, измерялись размеры ЛПВ и ЛОПодВ.Измерения проводились на аксиальных сканах, в самом узком местепересечения исследуемых вен.По данным измерений ширины ЛПВ, проводимых в средней третивены, опосредованно судили о гемодинамической значимости её компрессиив аорто-мезентериальном пространстве. По данным измерения площадипоперечного сечения ЛОПодВ, проводимой ниже пересечения с ПОПодА,также опосредованно судили о гемодинамической значимости венознойкомпрессии ЛОПодВ.
Реконструкции ЛПВ и ЛОПодВ в сагиттальной икоронарной проекциях проводились с целью объёмной визуализацииисследуемых сосудов. Ангиоархитектоника ЛВСВ и наружных семенныхвен оценивалась по МСКТ-ангиограммам, корональной и сагиттальнойпроекции.Результаты проведённых исследований рассматривались раздельно,у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле.4.1. МСКТ – ангиография в диагностике венозных бассейновучаствующих в дренировании левого лозовидного сплетения у больныхс впервые выявленным варикоцеле4.1.1. МСКТ – ангиография ЛПВ у больных с впервые выявленнымварикоцелеСцельюопределениявозможностейМСКТ-ангиографиив82диагностике изменений ЛПВ в аорто-мезентериальном пространствепроведен анализ 37 (45,1%) МСКТ-ангиограмм пациентов с впервыевыявленным варикоцеле.Аномалий развития ЛПВ, в данной группе больных, выявлено небыло.После изучения МСКТ-ангиограмм было установлено, что наиболееинформативной, позволяющей провести объективную оценку состоянияаорто-мезентериального пространства и состояния проходящей в нём ЛПВ,является аксиальная проекция.Анализ МСКТ-ангиограмм проведённый в аксиальной проекциивыявил различныеварианты взаиморасположения ЛПВ и ВБА.
Взависимости от степени контакта между ЛПВ и ВБА, на анализируемыхМСКТ-ангиограммах, больные были разделены на три группы:1 – группу больных, на МСКТ ангиограммах которых отсутствовалартериовенозный контакт и компрессия ЛПВ;2 –группу больных, на МСКТ ангиограммах которых определялсяартериовенозный контакт и незначительная компрессия ЛПВ;3 – группу больных, на МСКТ ангиограммах которых отмечаласьвыраженная компрессия ЛПВ.Отсутствие компрессии и контакта между ВБА и ЛПВ, отмечено у 9пациентов. При отсутствии контакта между сосудами, расстояние междуЛПВ и ВБА, колебалось от 3,2 мм до 9,1 мм. Ширина ЛПВ в аортомезентериальном пространстве от 5,5 мм до 9,6 мм.
Размеры ЛПВ в среднейтрети варьировали от 6,2 до 12,2 мм. На сагиттальных реконструкцияхМСКТ-ангиограмм ЛПВ в аорто-мезентериальном пространстве имелаэллипсовиднуюформу.Накорональныхреконструкцияхотмечалосьнезначительное увеличение ширины ЛПВ в области её прохождения надаортой. Наиболее показательные флебограммы больных первой группы,представлены на рисунках 7.83абвРисунок 7 (а-в) – Больной А., 20 лет. а) МСКТ-ангиограмма аксиальнаяпроекция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
