Диссертация (1139643), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Артерии и лимфатические сосуды при этом сохранялись.2.7.4. Транспаховая варикоцелэктомияВскрытие пахового канала для перевязки семенных вен при варикоцеленачали применять с 1918 года Ivanissevich O. и Gregorini H.У 244 больных с впервые выявленным варикоцеле прерываниевенозного кровотока по ЛВСВ выполнено по методике Иваниссевича.Техника выполняемой операции.
Под местной анестезией на уровнепередней верхней подвздошной ости слева производилась горизонтальныйразрез кожи длиной 4 см. Апоневроз наружной и внутренней косой мышцыживота рассекался ножницами в продольном направлении параллельно71паховой складки на протяжении 5 см. Мышцы тупо разводились по ходуволокон и растягивались крючками. Париетальный листок брюшного мешкаотодвигался медиально, а в месте его соприкосновения с внутренним кольцомпахового канала находилась ЛВСВ, которая лежала на брюшинном мешке. Наэтом уровне вена часто состояла из 2-3 стволов, выходящих из паховогоканала.
Вена выделялась от брюшины на небольшом протяжении. Междудвумя зажимами венозный ствол пересекался, проксимальный её конецперевязывался (рис.7).Рисунока 7– Этап пересечения выделенного и перевязанного ствола ЛВСВВ просветы венозных стволов дистальной культи вводились носикизажимов типа «москит». Во время массирования рукой левой половинымошонки венозная кровь активно выделялась из сосудов культи. Опорожнениесосудов лозовидного сплетения от скопившейся крови ускоряло опустошениеи регрессию его венозных узлов в послеоперационном периоде.Культя прошивалась, перевязывалась и после отсечения лигатурыуходила в паховый канал.
Рана на брюшной стенке послойно ушивалась.72Глава 3. Неинвазивные методы обследования больныхварикоцелеСцельюопределенияфункциональныхизмененийморфологических,обеихполовыхгемодинамическихжелёзупациентовисвпервые выявленным и рецидивным варикоцеле проводились два методанеинвазивной диагностики: ультразвуковое исследование половых желёз иисследование показателей сперматогенеза.3.1. Ультразвуковые исследования в диагностике варикоцелеВ связи с тем, что 115 пациентов поступали в клинику срезультатамиультразвуковыхисследований,проведенныхвдругихлечебных учреждениях, в представленном материале анализировались УЗИисследования,проведённыетольковотделенииультразвуковойдиагностики госпиталя. Методами ультразвуковой диагностики в клиникеобследовано 389 (100%) больных, 210 (64,3%) пациентов основнойгруппы и 179 (35,7%) контрольной группы.
Последовательность проведенияультразвуковых исследований включала: сканирование обеих половыхжелёз, определение линейной скорости кровотока (ЛСК) в почечных иподвздошных венах, ЦДК кровотока по ЛВСВ и венам лозовидногосплетения.При сканировании половых желёз, помимо определения структурыжелезы, проводилось измерение её размеров. Учитывая, что форма яичкаприближается к вытянутому эллипсоиду, его объём определяли поформуле эллипсоида V= 1/6π × A × B × C.С целью систематизации получаемых результатов обследованныебольные по состоянию ЛВСВ, были разделены на две группы.
В первуюгруппу вошли пациенты с впервые выявленным варикоцеле, во вторуюгруппу - с рецидивом варикоцеле.Результаты измерений объёма половых желёз, в зависимости отсостояния ЛВСВ, представлены в таблице 5.73Таблица 5 – Объём половых желёз у больных с впервые выявленным ирецидивным варикоцеле (М±m)Состояние ЛВСВПравая половаяжелезаЛевая половаяжелезаp-уровеньзначимости13,9±1,15 мл12,0±1,12 млp<0,02414,1±1,08 мл13,7±1,09 млp>0,079Впервые выявленноеи рецидивное варикоцеле(основная группа n=210)Впервые выявленноеварикоцеле (контрольнаягруппа n=179)Анализ измерений, проведённых у больных варикоцеле в двухвыделенных группах, представленный в таблице 5, показал, что во всехгруппах, средние величины объёма правой половой железы были больше,чем объём левой.
Несмотря на это, абсолютные показатели объёма левойполовой железы при недостоверных различиях находились на среднемуровне. Объём яичек у здорового мужчины в среднем составляет от 13,9до 18,6 мл (Braunstein G.D. 1994; Foresta C. et al. 1998).При сопоставлении результатов в анализируемых группах худшиерезультаты отмечались у больных впервые выявленным варикоцеле. Упациентов с рецидивом варикоцеле объём левого яичка приближался кнормальным показателям.Таким образом, принимая во внимание тот факт, что объём яичкаотображаетегофункцию,результатыпроведённогоанализасвидетельствовали о более выраженном нарушении трофики половых желёз упациентов с впервые выявленным варикоцеле.
По-видимому, в связи стем, что у больных с рецидивом варикоцеле до момента формированиярецидивного кровотока по ЛВСВ, происходит улучшение трофики впаренхиме левой половой железы, что приводит к стабилизации её размеров.Для определения нарушений гемодинамики в ЛПВ и ЛОПодВ,подверженных артериальной компрессии (синдром «пинцета» и синдромMаy-Thurner), всем больным проводили измерение скорости кровотока в74ЛПВ и ЛОПодВ. С целью объективизации результатов скорость кровотокаизмеряли в стволовой части одноимённых вен противоположных сторон.Исследования проводили в покое, в положении пациента, лёжа на спине.Для оценки состояния гемодинамики при различных состоянияхкровотока в ЛВСВ результаты измерений скорости кровотока в ЛПВ и ППВрассмотрены отдельно в двух группах - у пациентов с впервые выявленными рецидивным варикоцеле.
Анализ результатов измерений скоростикровотока, проведённых в средней трети ЛПВ и правой почечной вене (ППВ),в обеих группах больных, показал, что средняя скорость кровотока в ЛПВсоставила0,151±0,033м/с,авППВ–0,149±0,024м/с,чтосвидетельствовало об отсутствии признаков выраженного нарушениягемодинамики в ЛПВ подверженной аорто-мезентериальной компрессии.Полученные результаты представлены в таблице 6.Таблица 6 – Результаты измерений скорости кровотока в ЛПВ и ППВ (М±m)Впервые выявленное варикоцеле(n=250)ЛПВППВ0,150±0,0320,148±0,035м/см/сРецидив варикоцеле (n=139)ЛПВППВ0,153±0,0410,148±0,032м/см/сpp>0,070pp>0,090Анализ полученных результатов показал, что средние показателискорости кровотока в почечных венах статистически значимо не отличалисьи имели сопоставимые значения.Таким образом, можно сделать вывод, что скорость кровотока,измеряемая в стволовой части ЛПВ у больных с впервые выявленным ирецидивным варикоцеле, не зависела от состояния проходимости ЛВСВ.ИзмерениескоростикровотокавприкавальномотделеЛПВ,проводимое с целью определения её состояния в аортомезентериальномпространстве,артефактовпоказаловызванныхналичиеразличнойтурбулентностью,степенисоздаваемойвыраженностиартериальной75компрессией.У 61 (15,7%) больного (37 − с впервые выявленным и 24 −рецидивным варикоцеле) в прикавальном отделе ЛПВ отмечалось наличиевыраженныхартефактоввызвынныхтурбулентностьюсоздаваемойкомпрессией вены в аортомезентериальном пространстве, в связи с чем,измерениескоростикровотокависследуемойобластибыломалоинформативным.
У 116 (29,8%) пациентов (55 − с впервые выявленными 61 − с рецидивным варикоцеле) артефакты вызванные турбулентностьюбыли минимальны. У 212 (54,5%) пациентов (158 − с впервые выявленным и54 − с рецидивным варикоцеле) артефактов, при измерении скоростикровотока в ЛПВ, не отмечалось.Учитывая, что результаты проводимых УЗДС в венозных бассейнахучаствующих в дренировании левого лозовидного сплетения, у больныхвпервые выявленным и рецидивным варикоцеле практически не отличалисьмежду собой, чувствительность и специфичность метода определялась какобщий показатель для обеих групп больных.
Так чувствительность методаУЗДС в диагностике состояния ЛПВ у больных с впервые выявленным ирецидивным варикоцеле составила 63,7%, а специфичность - 59,5%.Определение нарушений гемодинамики в ЛОПодВ, обусловленных еёкомпрессией вызванной ПОПодА (синдром Mаy-Thurner), у пациентов свпервые выявленным и рецидивным варикоцеле проводилось посредствомизмерения скорости кровотока в подвздошных венах. Для объективизацииполучаемых результатов скорость кровотока измеряли в одноимённыхподвздошных венах с обеих сторон.Результаты измерения скорости кровотока в ЛОПодВ и правой общейподвздошной вене (ПОПодВ) у пациентов с впервые выявленным ирецидивным варикоцеле представлены в таблице 7.76Таблица 7– Результаты измерений скорости кровотока в ЛНПодВ и ПНПодВ(М±m)Впервые выявленное варикоцел (n=250)Рецидив варикоцеле (n=139)ЛеваяОПодВПраваяОПодВpЛеваяОПодВПраваяОПодВp0.27±0,03 м/с0,23±0,02 м/сp>0,0870,26±0,04 м/с0,22±0,03 м/сp>0,076Как видно из таблицы, в обеих группах средние показателискорости кровотока в ЛОПодВ выше, чем в ПОПодВ.
При измерениискорости кровотока в ЛОПодВ, после её пересечения с ПОПодА, у 36 (9,3%)пациентов (15 - с впервые выявленным и 21 - с рецидивным варикоцеле)отмечалисьартефакты,непозволяло объективновызванныеоценитьтурбулентностьюскоростькровотока,венозногочтокровотока висследуемых венах. У 247 (63,5%) больных (215 - с впервые выявленным и32 - с рецидивным варикоцеле) артефакты были минимальны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
