Диссертация (1139643), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Шапкина, печень«классической» треугольной формы, левая доля небольших размеров незаходитзасреднююлиниюживота.Органыбрюшнойполостирасположенные над аорто-мезентериальным пространством свободнорасположены в брюшной полости. Компрессия ВБА отсутствует.Механизмсвязанныйсвозникновенияиндивидуальнымиаорто-мезентериальногоособенностямиформы«пинцета»,печени,представляется нам логичным и является основной причиной возникновенияаорто-мезентериального «пинцета».Анализ МСКТ-ангиограмм, больных с впервые выявленным ирецидивным варикоцеле, показал, что 8 (9,8%) пациентов с выраженнойкомпрессией ЛОПодВ, 48 (59,3%) с незначительной и 25 (30,9%) сотсутствием компрессии, между степенью компрессии ЛОПодВ и угломпояснично-крестцового сочленения имеется прямая связь.
По степени109компрессии и углу пояснично-крестцового сочленения выделено триварианта. В первом - при отсутствии признаков компрессии ЛОПодВпояснично-крестцовый угол превышал 140˚ (рис. 33А). Во втором - прикомпрессии,ненарушающейпроходимостиЛОПодВ,пояснично-крестцовый угол находился между 140˚ и 130˚ (рис. 33Б). В третьем при выраженнойкомпрессииЛОПодВуголпояснично-крестцовогосочленения приближался к 120˚, при этом отмечалось практическигоризонтальное положение крестца (рис.
33В). Необходимо отметить, чтоугол пояснично-крестцового сочленения в 140º и более считается нормой[53, 86, 99].Изменения угла пояснично-крестцового сочленения в сторону егоуменьшения, не имели изменений костно-хрящевого аппарата. Очевидно,эти изменения были связаны, с так называемым конституциональностатическим гиперлордозом, носящим врождённый характер [53, 99].АаБбВвРисунок 33 (А-а, Б-б, В-в) – Три варианта угла пояснично-крестцовогосочленения и степени компрессии ЛОПодВ, выявленных на МСКТангиограммах аксиальной проекции и сагиттальнойреконструкции; А)отсутствие компрессии ЛОПодВ; а) пологое строении поясничнокрестцового сочленения, угол сочленения равен 143˚; Б ) умереннаякомпрессия ЛОПодВ; б) угол пояснично-крестцового сочленения 130˚; В)выраженная компрессия ЛОПодВ; в) угол пояснично-крестцовогосочленения 127˚, отмечается практически горизонтальное положениекрестцаПо видимому, механизм синдрома May-Thurner связан с тем, что обаподвздошных сосуда, участвующих в «конфликте», расположены взабрюшинном пространстве, которое в определённой степени ограничивает110их подвижность.
В результате чего, чем острее угол пояснично-крестцовоесочленения, тем натяжение ЛОПодА и степень компрессии ЛОПодВбольше. Так у больных с углом пояснично-крестцового сочлененияменьше 140º, происходит натяжение ПОПодА над ЛОПодВ, что вызываетеё компрессию. Угол пояснично-крестцового сочленения в 140º и болееэтого натяжения не вызывает, и компрессии вены не происходит.Показательными в изучении ангиоархитектоники синдрома MayThurner являются мультипланарные реконструкции.
На 3-D реконструкцияхМСКТ-ангиограмм хорошо визуализируется натяжение артериальных ивенозных сосудов пояснично-крестцовым сочленением и расширениеЛОПодВ в месте её компрессии (рис 34).Рисунок 34 – Больной Р., 21 год. МСКТ-ангиография. 3-D реконструкция.На уровне левого края мыса пояснично-крестцового сочленения(проманториума) отмечается натяжение ЛОПодВ. На уровне тела L-Vпозвонка вена сдавлена ПОПодАТакимобразом,одномоментноеконтрастированиесосудовсвизуализацией окружающих их органов и костных структур, отмечающеесяпри проведении МСКТ-ангиографии, дало возможность определить нетолько степень сужения вен участвующей в конфликте, но и установитьпричину возникновения компрессии в ЛПВ и ЛОПодВ.1114.4.
Результаты МСКТ-ангиографических исследований проводимых сцелью определения стабильности состояния компрессии ЛПВ иЛОПодВС целью определения транзиторности состояния компрессии ЛПВ иЛОПодВ 12 пациентам с впервые выявленным и рецидивным варикоцелеМСКТ-ангиография проводилась с использованием разработанного вклинике матраса (патент РФ на полезную модель №151901). Смыслпроводимого исследования заключался в проведении МСКТ-ангиографии вдвух разных положениях.
На первом этапе МСКТ-ангиография проводиласьтрадиционно, в положении больного лежа на спине. На втором больнойукладывался на разработанное устройство в положение на живот.Устройство состояло из плотного, высотой 20 см матраса, с изменяемымразмером отверстия в центре. Укладка больных на матрас проводилась спогружением в центр только живота и сгибанием тазобедренного сустава.Смещение в отверстие матраса внутренних органов и печени позволялоразгрузить висцеральные ветви от действия силы тяжести внутреннихорганов. В свою очередь, сгибание тазобедренных суставов, происходящееза счёт высоты матраса, уменьшало натяжение ПОПодА, что позволялоуменьшить компрессию ЛОПодВ.Измерениепроводимоенаследующее.Пришириныаксиальныхположенииаорто-мезентериальногосканахпространства,МСКТ-ангиограмм,пациентанаспинепоказалоширинааорто-мезентериального пространства колебалась от 3,08 мм до 7,32 мм, послеизменения положения тела на матрасе на живот это расстояниеувеличивалось от4,9свидетельствовалиоммдо9,5подвижностимм.верхнейПолученныебрыжеечнойрезультатыартерии,смещение которой книзу при положении на животе способствовалорасширению аорто-мезентериального пространства и расположенной в нёмЛПВ.
По состоянию компрессии ЛПВ больные были разделены на двегруппы - группу без сужения и с выраженным сужением ЛПВ (таблица 16).112Таблица 16 – Результаты измерений аорто-мезентериального пространства,проводимых при использовании разработанной полезной модели (М±m)(n=12)Состояние аортомезентериальногопространства(абс.)(%)На спине (мм)На животе (мм)Без сужения9757,45±0,48,25±0,5Выраженное сужение3253,19±0,35,61±0,2Как видно из таблицы, в группе больных без признаков суженияаорто - мезентериального пространства, его увеличение в среднемсоставило - 0,8 мм, а при выраженной компрессии - 2,42 мм.
МСКТангиограммы в аксиальной проекции и сагиттальной реконструкции,представленные на рисунках 35, 35а и 36, 36а, показывают расширениеаорто - мезентериального пространства более чем на 2 мм.Рисунок 35 – Больной В., 22 года. МСКТ-ангиограмма аксиальная проекция,положение больного на спине. ЛПВ в аорто-мезентериальном пространствесужена. Ширина аорто - мезентериального пространства составляет 5,16 мм113аРисунок 35 (а) – Тот же больной. МСКТ-ангиограмма, аксиальная проекция.Положение больного на животе на разработанном устройстве.
Отмечаетсяувеличение ширины аорто - мезентериального пространства до 7,46 ммРисунок 36 – Больной С., 19 лет. Положение лёжа на спине. МСКТангиография, сагиттальная реконструкция. В аорто-мезентериальномпространстве отмечается компрессия ЛПВ. Портальная вена расположеннаянад ВБА. Лежащая над ней поджелудочная железа плотно прилежит кпортальной вене114аРисунок 36 ( а ) – Тот же больной.
М СКТ-ангиография, сагиттальнаяреконструкция. Положение лёжа на животе на разработанном устройстве.Отмечается расширение аорто - мезентериального пространства, а такжерасширение ЛПВ. Выражено смешение чревного ствола и органовбрюшной полости, изменением формы ЛПВ, портальной вены иподжелудочной железыС целью определения стабильности компрессии ЛОПодВ вторымуровнем изучения МСКТ-ангиограмм в проведённом исследовании, былаобласть артериовенозного пересечения ЛОПодВ с ПОПодА. В связи с тем,чтопересечениенеявляетсяперпендикулярным,наиболееинформативными для определения изменений подвижности исследуемыхсосудов были МСКТ-ангиограммы аксиальной проекции.
Также как и приизучении состояния компрессии ЛПВ больные были разделены на двегруппы – группу больных без сужения и группу с выраженным сужениемЛОПодВ. Проведённое измерение ширины ЛОПодВ показало, что убольных с выраженным сужением при положении пациента на спинеширина вены колебалась от 2,58 мм до 3,36 мм, после укладки наустройство - от 4,58 мм до 5,79 мм. У больных без сужения в положениина спине - от 5,01 мм до 9,23 мм, после укладки на устройство - от 7,84мм до 10,3 мм. При сопоставлении размеров ЛОПодВ у всех пациентоввыявили подвижность ПОПодА. Смещение артерии вниз способствовалорасширениюЛОПодВ.представлены в таблице 17.Результатыпроведённогоисследования115Таблица 17 – Результаты измерений ЛОПодВ проводимых при использованииразработанной полезной модели (М±m)(n=12)Состояние ЛОПодВабс.%на спине, ммна животе, ммБез сужения10837,79±0,58,31±0,4Выраженное сужение2172,91±0,25,32±0,3Представленные в таблице результаты свидетельствуют о белеевыраженной подвижности ПОПодА у больных с выраженным сужениемЛОПодВ.
В среднем её увеличение составляло 2,5 мм. У пациентов, неимевших признаков сужения ЛОПодВ, это увеличение достигало лишь 0,5мм. На рисунках 37 хорошо видно увеличение ширины ЛОПодВ,достигающее 2,1 мм.абРисунок 37 (а,б) – Больной Т., 22 лет. а) МСКТ-ангиография, аксиальнаяпроекция, положение больного на спине. ЛОПодВ сужена до 3,66 мм.Ангиографическая картина синдрома Mаy-Thurner; б) Тот же больной.МСКТ-ангиограмма, аксиальная проекция. Положение больного на животена разработанном устройстве. Отмечается увеличение ширины ЛОПодВ до5,79 ммПо - видимому, увеличение ширины ЛОПодВ связано не только сизменением вектора силы тяжести органов брюшной полости, но и сизменением угла тазобедренного сустава, способствующего уменьшениюнатяжения ПОПодА.116Полученныерезультатыдают основаниясчитать, что аорто-мезентериальный «пинцет», вызывающий компрессию ЛПВ, связан синдивидуальнымианатомическимиособенностямистроения печени.Отмечавшееся при проведённом исследовании изменение шириныаорто-мезентериальногоположениятела,пространства,свидетельствуетсвязанноеостранзиторностиизменениемкомпрессии.Выявленные изменения, вероятнее всего, происходят и в тех положенияхтела, когда вектор силы тяжести органов брюшной полости направлен не всторону сдавливаемой вены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
