Диссертация (1139643), страница 20

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 20)

Это происходит лёжа на боку и привертикальном положении торса - сидя или стоя. На основании полученныхрезультатов, можномезентериальныйс уверенностью говорить о том, что аорто-«пинцет»являетсяанатомическиподвижнымобразованием. Максимальное сужение ЛПВ отмечается у пациентов с«седлообразной» формой печени при положении лёжа на спине.Исследование ангиоархитектоники в области пересечения ЛОПодВ сс ПОПодА позволило выявить анатомическую особенность, связанную свыраженностью компрессии ЛОПодВ и углом пояснично-крестцовогосочленения. Проведение МСКТ-ангиографии с изменением состояниятазобедренного сустава показалорасширениеЛОПодВ связанное сизменением натяжения сосудов, участвующих в конфликте, что такжесвидетельствовало о транзиторности компрессии.

Этим может объяснятьсяотсутствие тромботических осложнений, которые должны неизбежновозникать в области артериовенозного «конфликта» ЛОПодВ.В тоже время, проведённые исследования позволяют говорить лишь остепени сужение ЛПВ и ЛОПодВ и возможных причинах их вызывающих.Определение гемодинамической значимости артериовенозных конфликтов,механизмах, компенсирующих нарушение проходимости суженных вен,остаётся за методом контрастной флебографии и прямого измерениявенозного давления.Таким образом, анализ данных проведённых исследований показал,117чтоМСКТ-ангиографияявляетсявысокоинформативнымметодомдиагностики, который целесообразно применять: для изучения ангиоархитектоники вен и венозных коллекторов,участвующих в дренировании левого лозовидного сплетения; для исключения аномалий развития вен брюшной полости ивен, участвующих в дренировании лозовидного сплетения; для определения признаков венозной гипертензии в бассейнах ЛПВи ЛОПодВ, при так называемом артериовенозном «конфликте»; убольныхсрецидивирующейклиникойлевостороннеговарикоцеле после перенесенных окклюзирующих операций на ЛВСВ;для получения представления об ангиоархитектоникесосудов, участвующих в артериовенозных конфликтах; дляоценкианатомическихособенностей,влияющихвозникновение артериовенозного конфликта в ЛПВ и ЛОПодВ.на118Глава 5.

Контрастная флебография в диагностике варикоцелеКонтрастнаяфлебографиявен,дренирующих левое лозовидноесплетение, проведена у 210 (100%) больных. В 71 (33,8%) случае, у больныхс впервые выявленным варикоцеле, и в 139 (66,2%) у больных рецидивомзаболевания. Все исследования выполнялись с использованием записифлебограмм, проводимых в реальном масштабе времени. У 52 (24,8%)пациентовприменяласьскоростнаярентгенография,у158(75,2%)производилась запись рентген-телевизионного изображения.Изучалась архитектоника и гемодинамика всех венозных коллекторов,участвующих в дренировании левого лозовидного сплетения.Последовательность ангиографических исследований была общей длявсех пациентов и состояла из селективной флебографии ЛПВ, ЛОПодВ иЛВСВ.Флебография ЛПВ и ЛОПодВ выполнялась по общепринятой методикес использованием диагностических катетеров – «кобра» и «клюшка».Селективная флебография ЛВСВ у 108 (51,4%) пациентов проводиласьтрадиционно через диагностический катетер, у 102 (48,6%) – разработаннымв клинике способом, при котором введение контрастного веществаосуществлялось через обтурирующий ЛВСВ баллонный катетер.На флебограммах ЛПВ и ЛОПодВ, помимо флебоархитектоники,оценивали наличие признаков нарушения проходимости ЛПВ между аортойи верхней брыжеечной артерией (аорто-мезентериальном пространстве), аЛОПодВ в месте её пересечения с ПОПодА.По флебограммам ЛВСВ изучалось состояние её архитектоники игемодинамики, а также состояние архитектоники и гемодинамики венлозовидного сплетения и НСВ, контрастируемых через коммуникантныевены лозовидного сплетения.С целью получения объективных данных о состоянии измененийгемодинамики в ЛПВ и ЛОПодВ проводилось измерение градиента давленияна участке их пересечения с вышележащими артериями.119При проведении анализа результатов исследований больные былиразделены на две группы.

Группу с впервые выявленным варикоцеле и группус послеоперационным рецидивом заболевания.5.1. Контрастная флебография и тензометрия ЛПВ у больных с впервыевыявленным варикоцелеПроведение флебографических исследований в группе больных свпервыевыявленнымварикоцелепозволиловыявитьу 2(2,8%)пациентов редко встречаемую аномалию развития – двухстороннююнижнюю полую вену представленную на рисунке 38.Рисунок 38 – Больной Ч., 19 лет.

КонтрастнаяфлебографияНПВ.Двусторонняянижняяподпочечная полая вена. Каждый ствол НПВявляется продолжением общих подвздошныхвен, оба ствола равны по диаметру. Левый стволвпадаетвЛПВ,котораярасположенаретроаортально. Расширены обе внутренниеподвздошные и впадающие в них тазовые вены.Выраженасетькрестцовогосплетения.Отмечаются признаки нарушения венозногооттока в ЛПВ, за счёт её ретроаортальногорасположения. При контрастировании ЛПВосновная часть контрастного вещества оттекаларетроградно, по левому стволу во внутреннююподвздошную вену. Кровоток по ЛВСВ имелретроградное направлениеУ двух пациентов были выявлены аномалии развития ЛПВ.

У 1(1,4%) больного ЛПВ имела ретроаортальное расположение (рис. 39), у 1(1,4%) – отмечалось кольцевидное строение ЛПВ (рис. 40).Выявленные аномалии НПВ и ЛПВ, в силу выраженных измененийархитектоники, явились причиной нарушений гемодинамики в венах таза ибрюшной полости и ЛПВ, что стало причиной развития левостороннеговарикоцеле.120Рисунок 39 –Больной М., 18 лет.ФлебограммаЛПВ.Ретроаортальнорасположенная ЛПВ впадает в НПВ науровне LIII-IV позвонков. ИнтенсивностьконтрастированияЛПВв области еёпрохождения под аортой снижена (стрелка). Науровне межпозвонкового сочленения LIII−LIVпозвонковЛПВрасширена,хорошоконтрастируютсяеёветви.ЛВСВконтрастирована до лозовидного сплетения. Вцентральной части за счёт максимальнойкомпрессии вена едва определимаРисунок 40 –Больной К., 19 лет.Флебограмма ЛПВ, кольцевидного строения.Нижняя ветвь меньшего диаметра расположенаретроаортально(стрелка).Интенсивностьконтрастирования нижней бранши ЛПВ болеевыражена за счёт ретроаортальной компрессии.Отток контрастного вещества в НПВ сохранёнпо обеим ветвям ЛПВУ 2 (2,8 %) больных с поздним слиянием ветвей ЛПВ отмечаласьдеформация ветви нижнего полюса, которая, помимо слияния с венойверхнего полюса, анастомозировала с полунепарной и поясничнойвеной.Рисунок 41 – Больной А., 20 лет.

ФлебограммаЛПВ. Короткий ствол при позднем слияниисегментарных ветвей. Нижняя сегментарнаяветвь деформирована в области её анастомоза сполунепарной веной. Выраженная разницапрохождения контрастного вещества по ветвямЛПВ. Интенсивное контрастирование нижнейветви за счёт замедленного оттока контраста вНПВ и полунепарную вену. Ретроградноеконтрастирование ЛВСВ до уровня лозовидногосплетенияВ обоих случаях отмечалось замедленное выведение контрастноговещества из деформированной ветви ЛПВ, а также ретроградное121контрастирование ЛВСВ до уровня лозовидного сплетения. Причинойнарушения прохождения контрастного вещества являлась деформацияветви ЛПВ в области анастомоза с полунепарной и позвоночной венами(рис. 41).Таким образом, в группе пациентов с впервые выявленнымварикоцеле у 6 (8,5%) больных были диагностированы врождённыеаномалии НПВ и ЛПВ, которые способствовали развитию левостороннеговарикоцеле.

Учитывая, что выявленные аномалии были врождёнными, агемодинамические изменения в венах, дренирующих левое лозовидноесплетение, носили компенсаторный характер, дальнейшие исследованиябольных с аномалиями развития НПВ и ЛПВ не производились.В результате, в группе больных с впервые выявленным варикоцелевесь комплекс флебографических исследований проведен у 65 (31,0%)пациентов.Всеиспользованиемисследованиястандартнойвыполнялисьметодикивклиностазепроведениясселективнойфлебографии.С целью получения информации о состоянии гемодинамики вЛПВ после проведения флебографии у всех больных измерялся градиентдавления между ЛПВ и НПВ.

Для исключения технических погрешностей,связанных с формойприменяликатетеркатетера, для измеренияградиента давленияс дополнительным боковым отверстием. Цифрыабсолютных величин давления не являлись показательными величинами.Учитывалисьлишьцифровыепоказателиградиентадавления.Минимальное значение градиента давления составляло 0 мм рт. ст.,максимальное – 10 мм рт. ст. Градиент давления, превышающий 10 мм рт.ст., считался гемодинамически значимым.АнализфлебограммЛПВ,показалналичиеособенностейангиоархитектоники, по которым больные разделены на три группы.На флебограммах 37 (57,0%) больных, выделенных в первую группу,контрастировалсялишьстволЛПВ(рис.42).Контрастирования122сегментарных ветвей ЛПВ не отмечалось.

В области прохождения ЛПВ ваорто-мезентериальном пространстве определялось менее выраженное еёконтрастирование, что было связано с прохождением веной выступаобразованного аортой. Измерение градиента давления, у пациентов этойгруппы, зафиксировало его колебание от 0 до 5 мм рт. ст.На флебограммах 21визуализировался(32,3%) пациента второй группы также«отпечаток»аорты,впроекциикоторогоконстатировалось незначительное расширении ствола ЛПВ, которое невлияло на прохождение контраста в НПВ (рис. 43). Градиент давления вэтой группе колебался от 5 до 8 мм рт. ст.На флебограммах 7 (10,7%) пациентов третьей группы отмечалосьвыраженное расширение ЛПВ и нарушение его контрастирования вобласти «отпечатка» аорты.

При этом ретроградно контрастировались всесегментарные ветви ЛПВ, а также ЛВСВ. Отток контрастного вещества изЛПВ в НПВ был сохранён (рис. 44). Градиент давления находился науровне от 0 до 10 мм рт. ст. Результаты тензометрии, проведённой в группебольных с впервые выявленным варикоцеле, представлены на рисунке 45.Рисунок 42 – Больной Р., 19 лет.ФлебограммаЛПВ.Отмечаетсянезначительное ослабление контрастированияприкавального отдела ЛПВ.

Характеристики

Список файлов диссертации