Диссертация (1139643), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В латеральную ветвь в проксимальной трети впадает венакапсулы левой почки. В дистальной трети контрастируется анастомоз свеной нижнего полюса почки, через который контраст попадает в ЛПВ.Катетеризированный латеральный ствол ЛВСВ стенозирован в устьеРассыпной тип строения ЛВСВ отмечался у 5 (11,1%) пациентов.Архитектоника этого типа представляла собой сеть из 3-4 параллельнорасположенных вен, анастомозирующих как между собой, так и сблизлежащимивенознымисосудами.Примеромрассыпноготипастроения ЛВСВ служит флебограмма, представленная на рисунке 56.Таким образом, у 19 (30,2%) пациентов с впервые выявленнымварикоцеле отмечалось многососудистое (двуствольный и рассыпной тип)строения ЛВСВ, при котором, в области предполагаемой операции(Иваниссевича), находилась не одна, а несколько вен.
Такое строениеЛВСВ, при традиционной нацеленности хирурга на перевязку однойсеменной вены, могло быть причиной возникновения послеоперационногорецидива варикоцеле. Это подтверждается данными литературы (Hart R.R.et al., 1992), говорящими о том, что без флебографии ЛВСВ частотарецидива может достигать 23% и более.132Рисунок 56 – Больной Р., 18 лет. Селективная ретроградная флебогарафияЛВСВ. На разных уровнях ЛВСВ контрастируются от 2 до 3 параллельнорасположенных вен разного диаметра.
В средней трети в медиальнорасположенную вену впадает капсульная вена левой почкиУ 16 (25,4%) пациентов с одноствольным строением ЛВСВ припроведенииселективнойфлебографиипотрадиционнымметодикеотмечалось наличие сателлитных вен, диаметр которых не превышал 1,0мм.КонтрастированиеприменениявсехобтурирующегосателлитныхпросветвенЛВСВпроисходилобаллонногопослекатетера,позволяющего за счёт создания повышенного давления в просветеосновнойвены,контрастироватьнеконтрастировавшиесяпритрадиционной флебографии сателлитные и коллатеральные вены у 8(12,7%) пациентов. В наблюдении, представленном на рисунках 57,хорошовиднаразницаконтрастированиясателлитныхвенприпроведении традиционной флебографии и флебографии выполненной черезобтурирующий ЛВСВ баллонный катетер.133абРисунок 57 (а,б) – Больной Б., 21 год. Селективная ретрограднаяфлебогарафия ЛВСВ.
а) На флебограмме, выполненной через катетер«кобра», контрастируется расширенная до 6 мм ЛВСВ. В средней третиЛВСВ контрастировано устье капсульной вены; б) Флебограмма ЛВСВ тогоже больного, выполненная через баллонный катетер, раздутый в проекциикрыла подвздошной кости. Ниже баллонного катетера контрастируетсяустье сателлитной вены, не контрастировавшейся при проведениитрадиционной флебографииИзучение флебоархитектоники ЛВСВ в проекции пахового канала,выявило различные варианты её строения, в разной степени влияющих нагемодинамику лозовидного сплетения.
Так у 16 (25,4%) пациентов венаимела прямолинейное строение (рис. 58 а). В 14 (22,2%) случаяхотмечалась некоторая извитость ЛВСВ до входа в паховый канал (рис. 58б). Петлеобразование на уровне наружного пахового кольца отмечено у 22(34,9%) больных (рис. 58 в). Петлеобразование в паховом канале у 11(17,5%) больных (рис. 58 г).При изучении динамических флебограмм у 33 (49,2%) больных, свыраженной извитостью и петлеобразным строением ЛВСВ, отмечалосьзамедленное прохождение контрастного вещества, как при ретроградномконтрастирование,такиприантеградномоттоке.По-видимому,выявленные изменения архитектоники связаны с врождённой слабостьювенозной стенки, которая вызывает её варикозные изменения, что оказываютнегативное влияние на гемодинамику лозовидного сплетения.При изучении архитектоники ЛВСВ было установлено, что слияниевен, отходящих от лозовидного сплетения, происходит на разных уровнях.134абвгРисунок 58 (а-г) – Селективные ретроградные флебогараммы ЛВСВ.
а)Больной Р., 19 лет. ЛВСВ отходит от лозовидного сплетения однимстволом; б) Больной М., 19 лет. ЛВСВ отходит от лозовидного сплетениядвумя стволами, которые сливаясь в проекции внутреннего пахового кольцанезначительно извиты; в) Больной Т., 18 лет. ЛВСВ от лозовидногосплетения отходит тремя стволами, которые на выходе из мошонки и впроекции внутреннего пахового кольца имеют петлеобразное строение; г)Больной Х., 20 лет.
От лозовидного сплетения отходит одна вена, котораяот наружного до внутреннего пахового кольца имеет петлеобразноестроениеабвгРисунок 59 (а-г) – Селективные ретроградные флебогараммы ЛВСВ. а)Больной С., 19 лет. Слияние ЛВСВ, дренирующих лозовидное сплетение,происходит на уровне наружного пахового кольца (стрелка); б) Больной Л.,20 лет. Слияние двух вен, дренирующих лозовидное сплетение, происходитвыше уровне внутреннего кольца пахового канала (стрелка); в) Больной Р.,19 лет. Три вены, идущие от лозовидного сплетения, сливаются вышевнутреннего пахового кольца; г) Больной Т., 20 лет. Двуствольное строениеЛВСВ начинается от вен лозовидного сплетения, на уровне крылаподвздошной кости отмечается межстволовой анастомоз (стрелка)В 7 (11,1%) случаях уровень слияния находился на уровне135наружного пахового кольца, в 8 (12,7%) – на уровне внутреннегопахового кольца, в 4 (6,4%) – слияние отмечалось выше уровнявнутреннего пахового кольца, в 3 (4,8%) – на уровне крыла подвздошнойкости.Уровни,накоторыхчащевсегоотмечалосьслияниевен,представлены на рисунке 59.У 28 (44,4%) больных ЛВСВ начиналась от лозовидного сплетенияодним стволом, у 8 (12,7%) - двумя стволами, у 5 (7,9%) имеларассыпной тип строения.Проведённые исследования не выявили значимых различий вдинамике контрастирования ЛВСВ, зависящих от уровня слияния вен,дренирующих лозовидное сплетение.
Тем не менее, высокий уровеньслияния вен, как и многоствольное строение ЛВСВ, отмечавшееся у 20(31,7%) пациентов, могло быть потенциальной причиной возникновенияпослеоперационного рецидива, так как уровень слияния вен находилсявыше уровня проведения операции Иваниссевича, при которой чащеперевязывается лишь одна вена.Архитектоника ЛВСВ на уровне её впадения в ЛПВ также имеланесколько вариантов строения (рис. 60). При одноствольном строенииотсутствие изменений в месте впадения ЛВСВ в ЛПВ, отмечено у 3 1(49,2%) пациентов. У 8 (12,7%) пациентов отмечался стеноз устья ЛВСВ,при этом в 5 случаях в дистальной трети ЛВСВ контрастировалиськоллатеральная вена, самостоятельно впадающая в ЛПВ.
У 5 (7,9%)пациентов выявлены нарушения функции венозных клапанов ЛВСВ, в 3случаях в устье в двух в проксимальной трети. У всех больных этой группыотмечалось наличие коллатералей, работавших в обход венозных клапанов.У 5 (7,9%) пациентов с двуствольным строением ЛВСВ, в месте впаденияобоих стволов в ЛПВ, отмечался устьевой стеноз одного из стволов. У 9(14,4%) пациентов стенозирования в устьевой части обоих стволов неотмечено.
У 5 (7,9%) пациентов с рассыпным типом строения ЛВСВ,136устьевых стенозов не отмечалось.При анализе рассмотренных флебограмм, у больных с одноствольными двуствольным строением ЛВСВ, помимо нарушений в устьевой частиЛВСВ, во всех случаях было отмечено расширение ЛВСВ на всём еёпротяжении и отсутствие венозных клапанов в них.ВыявленныесуществованииизменениянарушенийсвидетельствоваливенозногоокровотокавдлительномЛВСВ,чтоспособствовало нарушению оттока венозной крови из лозовидногосплетения и развитию левостороннего варикоцеле.абвгдРисунок 60 (а-д) – Селективные ретроградные флебограммы ЛВСВ.Варианты впадения ЛВСВ в ЛПВ; а) Больной О., 19 лет.
Впадениеодноствольной ЛВСВ в ЛПВ, без признаков стенозирования в устье. Венарасширена на всём протяжении, венозные клапаны отсутствуют; б)Больной Ж., 20 лет. ЛВСВ стенозирована в устье. В дистальной третиотмечается коллатеральная вена, впадающая в вену нижнего полюса почки;в) Больной Р., 19 лет. Двуствольное строение ЛВСВ. Стеноз в устьемедиального ствола.
Латеральный ствол без признаков стенозирования.; г)Больной В., 19 лет. В проксимальной трети контрастируется коллатеральнаяветвь, впадающая в ЛПВ. Параллельно участку стенозированной веныконтрастируется расширенная коллатеральная вена, работающая в обходклапана; д) Больной Т., 20 лет.
Контрастирование ствола вены черезселективно катетеризированную коллатеральную ветвь. В устьестенозированной стволовой ЛВСВ контрастируется функционирующийклапан137Чувствительность контрастной флебографии в диагностике состоянияЛВСВ у больных с впервые выявленным варикоцеле составила 98,9%, аспецифичность 94,2%.После изучения кровотока по ЛВСВ всем больным проводилосьисследование состояния наружных семенных вен (НСВ), участвующих вилиосперматическом пути оттока венозной крови из лозовидного сплетения.Так же как и при исследовании ЛВСВ, для определения состоянияНСВ, у 43 (66,2%) пациентов применялся способ диагностическойфлебографии, в основе которого лежало применение баллонного катетераобтурирующего просвет ЛВСВ. Отсутствие клапанов в ЛВСВ и наличиекоммуникантных вен между венозными сплетениями мошонки, позволилопомимоконтрастированияконтрастировать наружныеЛВСВсеменныеилозовидноговеныивенысплетения,подвздошно-бедренного сегмента.Каждую НСВ определяли по вене, в которую она впадала.
Вбольшую подкожную вену (БПВ) впадала мошоночная вена, кремастернаявена в наружную подвздошную вену, вена семявыносящего протока вовнутреннюю подвздошную вену,простатическиевенывпадаливпростатическое сплетение.Контрастирование лишь одной из НСВ отмечалось в 44 (69,8%)случаях. Из них кремастерная вена в 21 (33,3%), вена семявыносящегопротока в 13 (20,6%) и мошоночная вена в 10 (15,9%) случаях.ПримерамидренированиялозовидногосплетенияоднойНСВслужат наблюдения, представленные на рисунках 61.У 19 (30,2%) пациентов в дренировании лозовидного сплетенияучаствовало от двух до четырёх НСВ. У 17 (27,0%) пациентовлозовидное сплетение дренировалось двумя НСВ.
Из них: у 6 (9,5%)пациентов контрастировались кремастерная вена и вена семявыносящегопротока, у 6 (9,5%) мошоночная и кремастерная вены, у 4 (6,3%)мошоночная и вена семявыносящего протока, у 1 (1,6%) кремастерная и138вена простатического сплетения. В 1 (1,6%) случае лозовидное сплетениедренировалось тремя, в 1 (1,6%) четырьмя НСВ. В качестве примерамногососудистых вариантов дренирования лозовидного сплетения НСВ,приведены флебограммы на рисунках 62.Чувствительность контрастной флебографии НСВ у больных впервыевыявленным варикоцеле составила 99,8%, а специфичность 94,4%.АнализфлебографическихисследованийНСВпоказал,чтодренирование лозовидного сплетения через НСВ, имеет индивидуальныеособенности как количественного, так и качественного характера.абвРисунок 61 (а-в) – Селективные ретроградные флебограммы ЛВСВ.Антеградное контрастирование НСВ через коммуникантные венылозовидного сплетения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
