Диссертация (1139643), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В связи с отсутствием кровотока воперированной ЛВСВ эти больные были выделены в группу «ложного»рецидива варикоцеле.154ОтсутствиепроходимостиЛВСВисключаловозможностьконтрастирования лозовидного сплетения и НСВ.Проводимые флебографические и тензометрические исследованияу больныхэтойгруппыневыявилипризнаковэкстравазальнойкомпрессии ЛОПодВ. Не отмечалось и ретроградного контрастированияНСВ левой половой железы при проведении флебографии подвздошныхвен.Характерным для пациентов с «ложным» рецидивом было то, чтопоявление жалоб на варикоцеле отмечалось через 5-6 месяцев послепризыва на военную службу, в то время как больные истиннымрецидивом отмечали возникновение признаков рецидива заболевания через1-2 месяца.Изменения«ложным»показателейрецидивомсперматогенезаварикоцелебыливгруппеменеебольныхвыражены,счеманалогичные показатели у пациентов с впервые выявленным и истиннорецидивным варикоцеле.На спермограммах пациентов с «ложным» рецидивом у 17 (63,0%)пациентов отмечалась нормоспермия с астенозооспермией, у 10 (37,0%) нормоспермия с астенозооспермией.
Активно подвижных спермиев было 26,3±2,2%, малоподвижных - 22,9±1,8%. Количество живых спермиевсоставило - 56,0±2,9%. Нормальная морфология отмечалась в - 58,5±1,4%случаев.Параметры показателей эякулята у больных исследуемых групппредставлены в таблице 20.При сравнительной оценке результатов исследований сперматогенеза упациентов с впервые выявленным, истинно рецидивным и «ложным»рецидивнымварикоцеле былоустановлено,чтоболеевыраженныенарушения показателей сперматогенеза отмечались у пациентов с впервыевыявленным и истинно рецидивным варикоцеле, у которых сохранялсяпатологический рефлюкс венозной крови в лозовидное сплетение по ЛВСВ.155Это способствовало венозному застою и гипоксии в половой железе, а такжеотрицательному воздействиюнагерминативныйэпителий продуктоввнетестикулярного происхождения, попадающих в лозовидное сплетение изЛПВ по ЛВСВ.Таблица 20 – Параметры эякулята больных с впервые выявленным, истиннорецидивным и ложно рецидивным варикоцеле (m±M)ПоказателиВпервыевыявленноеварикоцелеn(=50)Истиннорецидивноеварикоцеле(n=62)Объем эякулята, мл2,65±0,22,1±0,212,72±0,14p>0,052-6 мл118,0±10,1119,7±11,5120,7±8,7p<0,001>40 млн38,5±16,641,3±17,743,1±15,3p>0,035>20 млн/млАктивно подвижные(категория А), %20,2±1,424,5±1,826,3±2,2p<0,01>25%Малоподвижные(категория В), %14,5±1,219,8±1,122,9±1,8p>0,050>25%Отсутствиепоступательногодвижения(категория С), %22,4±2,120,1±3,620,8±5,2p>0,075<25%Неподвижные(категория D), %43,3±4,23,8±2,430,0±5,3p>0,078<50%Живые формы, %40,1±2,648,5±1,350,0±2,9p<0,01>50%Нормальнаяморфология, %45,2±1,849,0±1,858,9±1,4p>0,067>50%Лейкоциты,млн/мл2,65±0,42,93±0,272,98±0,12p>0,0543-5 млн/млКоличествосперматозоидовв порции, млнКонцентрациясперматозоидовмлн/млЛожноРрецидивноеуровеньварикоцелезначимости(n=27)НормаВОЗ(2010г.)*−результаты статистически достоверны (p<0,05), **− (p<0,01),***−(p<0,001)Учитывая, что клинические проявления и увеличение размеровлозовидногосплетениявозниклиубольныхпослеувеличения156физических нагрузок, можно с уверенностью говорить о том, чтовозникновение «ложного» рецидива варикоцеле связано с повышениемвнутрибрюшного давления, способствующего тазовому венозному застою(нагрузочная тазовая конгестия).
Подтверждением этому может служитьотсутствие жалоб и уменьшение объёма лозовидного сплетения на 5 - 7сутки после снижения физических нагрузок. Возникновение варикознорасширенных вен лозовидного сплетения в этой группе больных можнорасценивать как компенсаторное, связанное с тазовым венозным застоем.Лучшиепоказателисперматогенезавгруппепациентовс«ложным» рецидивом варикоцеле, вероятнее всего, были обусловленыснижением венозного застоя, а также отсутствием воздействия нагерминативный эпителий продуктов внетестикулярного происхождения,связанного с эффективной перевязкой ЛВСВ.Таким образом, проведение сравнительного анализа состояния вен,дренирующих лозовидное сплетение, и результатов сперматогенеза упациентов с впервые выявленным, истинно рецидивным и «ложно»рецидивным варикоцеле показало следующее:•Решающее значение в развитии гемодинамических изменений инарушений сперматогенеза в левой половой железе имеет состояние ЛВСВ.•Нарушение показателей сперматогенеза в группе больных с впервыевыявленным и истинным рецидивом варикоцеле связано с сохраняющимсякровотоком по ЛВСВ и продолжающимся попаданием внетестикулярныхпродуктов из ЛПВ в лозовидное сплетение.•Лучшее состояние сперматогенеза у больных с «ложным» рецидивомварикоцеле, несмотря на проявления венозного застоя в лозовидномсплетении, связано с отсутствием кровотока по ЛВСВ и отрицательнымвлиянием внетестикулярных продуктов на герминативный эпителий.•Состояние сперматогенеза у больных с «ложным» рецидивомварикоцеле можно сравнивать с состоянием сперматогенеза у больных сэффективно выполненным прерыванием ЛВСВ в отдалённом периоде.157•Количество функционирующих НСВ индивидуально, что влияет навремя восстановления размеров лозовидного сплетения после эффективновыполненной операции по прерыванию кровотока в ЛВСВ.•Гемодинамическиеизменениявлевомлозовидном сплетении,возникающие у больных с «ложным» рецидивом варикоцеле, могут бытьсвязаны с повышением внутрибрюшного давления, вызванного физическиминагрузками.5.4.
Сопоставления результатов контрастной флебографии и тензометриис результатами МСКТ–ангиографии ЛПВ у больных с впервыевыявленным и рецидивным варикоцелеС целью объективизации состояния ЛПВ в области её прохожденияаорто-мезентериальногопространстванамипроведеносопоставлениерезультатов, полученных при проведении контрастной флебографии итензометрии, с результатами МСКТ-ангиографии, выполненной у 37 больныхс впервые выявленным и у 45 с рецидивным варикоцеле. Сопоставлениепроводилось в трёх группах, выделенных по результатам анализа МСКТангиограмм.Результаты проведённого сопоставления показали, что у 21 (25,6%)пациента, входящего в первую группу, при проведении контрастнойфлебографии признаки компрессии ЛПВ отсутствовали, что хорошопроилюстрировано на рисунке 42.
Градиент давления не превышал 5 мм рт.ст. Кривые давления имели однофазную форму характерную для кривыхзаписи венозного давления. (рис. 71). На МСКТ-ангиограммах контактамежду ЛПВ и ВБА не было (рис. 72).158Рисунок 71 – Больной С., 20лет. Кривая записи давления вЛПВ.Криваядавлениясоответствуетдвижениям,вызванным внешним дыханием –«дыхательный сосудистый насос»Рисунок 72 – Больной С., 20 лет.МСКТ ангиограмма в аксиальнойпроекции. ЛПВ без признаковкомпрессии. ВБА не соприкасается сЛПВ (стрелка).
ЛПВ также не имеетплотного контакта с аортойУ46(56,0%)пациентов, входящих во вторую группу,нафлебограммах ЛПВ признаков компрессии и нарушения гемодинамикиЛПВ, не отмечалось, что хорошо видно на ранее представленном рисунке43. Градиент давления колебался от 5 до 8 мм рт. ст. На кривых венозногодавления отмечалось наличие низкоамплитудных кривых передаточнойартериальной пульсации, синхронизированных с сердечными циклами(рис. 73).
На МСКТ - ангиограммах определялась незначительнаякомпрессия ЛПВ (рис. 74).Рисунок 73 – Больной Р., 18 лет.Запись давления в ЛПВ. Криваядавления соответствует колебаниям,вызванным внешним дыханием. Наволнообразной кривой отмечаютсядополнительныенизкоамплитудныекривые,синхронизированныессердечными сокращениями159Рисунок 74 – Больной М., 19 лет. МСКТангиограмма в аксиальной проекции.ЛПВ с признаками незначительнойкомпрессии, вызванной ВБА Стрелкойобозначено плотное прилежит ЛПВ каортеУ 15 (18,3%) больных, входящих в третью группу, гемодинамическиенарушения, выявляемые на флебограммах, были наиболее выраженными ихорошо проилюстрированы ранее на рисунке 44. Градиент давления непревышал 10 мм рт.
ст. На кривых давления преобладала передаточнаяартериальная пульсация (рис. 75). На МСКТ-ангиограммах отмечалосьналичие выраженной компрессии ЛПВ (рис. 76),Рисунок 75 – Больной Т., 19 лет.Запись давления в ЛПВ. Криваядавления имеет форму синусоиды,синхронизированной с сердечнымисокращениями (передаточнаяпульсация)Рисунок 76 – Больной Ш., 19 лет.МСКТ- ангиограмма в аксиальнойпроекции.ЛПВспризнакамивыраженной компрессии, вызваннойВБА (стрелка). ЛПВ плотно прилежитк аорте. Проходимость ЛПВ вприкавальномотделесохранена160АнализрезультатовсопоставленияМСКТ-ангиограммамаорто-мезентериального пространства с результатами контрастной флебографии итензометрии в ЛПВ показал, что при отсутствии контакта между ЛПВ иВБА, а также при их контакте, не вызывающем компрессии ЛПВ,признаки нарушения гемодинамики в ЛПВ отсутствуют.
Отмечаемая убольныхэтойгруппыпередаточнаяартериальнаяпульсациясвидетельствовала о наличии контакта между артерией и веной неоказывающего влияния на гемодинамику в ЛПВ.Выраженнаяпередаточнаяпульсациясвидетельствовалаобартериовенозном «конфликте». В то же время, несмотря на выраженнуюкомпрессию ЛПВ, отмечаемую на МСКТ-ангиограммах, её проходимость, поданным контрастной флебографии, была сохранена.Такимобразом,результаты,полученныеприпроведениисравнительного анализа МСКТ ангиографии, контрастной флебографии и,тензометрии ЛПВ, показали, чтоналичиепризнаков незначительнойкомпрессии, не вызывало гемодинамически значимых изменений в бассейнеЛПВ.
При наличии выраженной компрессии ЛПВ, диагностируемой какартериовенозный «конфликт», компрессия могла носить функциональныйхарактер.Этофлебореногипертензииподтверждалось(ФРГТ)иотсутствиемданнымипризнаковМСКТ-ангиографии,выполненной с изменением положения тела пациента (патент РФ наполезную модель № 151901).5.5. Сопоставления результатов контрастной флебографии и тензометрии срезультатами МСКТ–ангиографии ЛОПодВ у больных впервыевыявленным и рецидивным варикоцелеС целью получения объективной информации об анатомических игемодинамических изменениях в ЛОПодВ, у 37 больных с впервые выявленными у 44 с рецидивным варикоцеле, проведено сопоставление результатов МСКТангиографии с результатами контрастной флебографии и тензометрии.161Сопоставление проводилось в трёх группах, выделенных по результатаманализа МСКТ-ангиограмм. У 25 (30,8%) пациентов первой группы на МСКТ- ангиограммах ЛОПодВ компрессии вены не отмечалось (рис.
77). НаселективныхфлебограммахпризнакикомпрессииЛОПодВ,такжеотсутствовали (рис 47). Градиент давления не превышал 2 мм рт.ст. Кривыедавления имели форму низкоамплитудной монофазной пологой кривой безналожения передаточной артериальной пульсации (рис. 78).Рисунок 77 – Больной С., 20 лет. МСКТангиограмма илиокавального сегмента ваксиальной проекции.
Касание ПОПодА(стрелка)невызываеткомпрессииЛОПодВРисунок 78 – Больной С., 20 лет. Записьдавления ЛОПодВ. На кривой давленияотмечается едва определяемая амплитудаизменениявенозногодавления,соответствующая дыхательному циклуУ 48 (59,2%) пациентов второй группы, на МСКТ - ангиограммахотмечалась незначительная компрессия ЛОПодВ (рис. 79).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
