Диссертация (1139643), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Размерполовых желёз не отличается от размеров, определявшихся при поступлении(рис. 110).Рисунок 110 – Тот же больной. Левая половина мошонки. Стрелкой указанаобласть, где ранее визуально отмечалось подкожное выбухание варикознорасширенных вен левого лозовидного сплетенияБольной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациейнаблюдения у врача по месту службы, ограничения физических нагрузок на 3месяца.Особое место в группе больных с истинным рецидивом занималибольные, поступавшие в отделение с клиникой варикоцеле, после операциивыполненной по поводу рецидива варикоцеле.
У 7 пациентов первой и второйоперацией были операции Иваниссевича. У 1 пациента первой и второйоперацией была операция Мармара.Клиническое наблюдение.Больной К., 26 лет. Не женат. Детей не имеет.Жалобы. Беспокоит чувство тяжести и увеличение размеров левойполовины мошонки, наличие расширенных вен в левой половине мошонки ипослеоперационного рубца у корня мошонки.182Анамнез. За год до призыва на военную службу по поводулевостороннего варикоцеле оперирован по месту жительства.
Выполненаоперация Мармара − субингвинальная варикоцелэктомия. В связи ссохраняющимися жалобами обратился в одну из частных клиник городаМосквы. После обследования установлен диагноз: Рецидив варикоцеле слева.Повторно выполнена операция Мармара. Послеоперационное течениеосложнилось воспалением послеоперационной раны.Локально. На коже корня мошонки с переходом на кожу лобка слева, впроекции наружного пахового кольца, имеются послеоперационных рубецразмером 2,5 х 4,0 см, без признаков воспаления (рис.
111).Рисунок 111 – Больной К., 26 лет. Левая половина корня мошонки и лобка.Стрелкой указана область послеоперационного рубца в проекции наружногопахового кольцаМошонка симметрична, обычных размеров. При пальпации: половыежелезы равновеликие, эластичной консистенции, лозовидное сплетение левойжелезы увеличено в размере. Кремастерный рефлекс сохранён. Припроведении пробы Вальсальвы, вены лозовидного сплетения в размере неувеличивались.УЗИ. Объём левой половой железы – 13,0 мл, объём правой 13,2 мл.ЦДК.
Вены левого лозовидного сплетения расширены до 7 мм.Определение кровотока ЛВСВ, проводимое на пробе Вальсальвы, выявилоневыраженый рефлюкс крови в лозовидное сплетение. Наружные семенныевены не дифференцировались.МСКТ – ангиография. На МСКТ ангиограммах ЛПВ в аортомезентериальном пространстве без признаков компрессии и контакта с ВБА.В аксиальной проекции ширина ЛПВ имеет равные размеры, как в среднейтрети, так и в аорто-мезентериальном пространстве (рис. 112).183Рисунок 112 – МСКТ ангиограмма. Больной К., 26 лет.
Аксиальная проекция.Стрелкой указана ЛПВ, не имеющая компрессии и контакта с верхнейбрыжеечной артерией в аорто- мезентериальном пространстве. Левая доляпечени не заходит за среднюю линию животаНа МСКТ ангиограммах в аксиальной проекции, несмотря на плотноесоприкосновение ЛОПодВ с ПОПодА, признаков экстравазальнойкомпрессии ЛОПодВ нет (рис. 113).Рисунок 113 – МСКТ-ангиограмма того же больного. Аксиальная проекция.Стрелкой указана ЛОПодВ, не имеющая признаков компрессиипересекающей её ПОПодАНа сагиттальных реконструкциях МСКТ-ангиограмм, ЛВСВконтрастировалась до уровня внутреннего пахового кольца, в связи с чемсудить о венах расположенных ниже внутреннего пахового кольца непредставлялось возможным (рис.
114).На основании проведенных исследований установлен диагноз:Варикоцеле слева. Повторный рецидив после двух операций, выполненныхпо методу Мармара.184Рисунок 114 – МСКТ-ангиограмма того же больного. Сагиттальнаяреконструкция. Стрелками обозначена ЛВСВ, контрастирующаяся до уровнявнутреннего пахового кольцаПроведённое ультразвуковое исследование и МСКТ-ангиография недали чёткого ответа на вопрос о состоянии ЛВСВ в области проведеннойоперации. С целью изучения состояния вен, дренирующих левое лозовидноесплетение и в первую очередь оперированной ЛВСВ, решено выполнитьфлебографическое исследование.Контрастная флебография. На полученных флебограммах ЛПВ,признаков нарушения её проходимости нет.
В области прохождения венойаорто-мезентериального пространства определялось незначительное снижениеинтенсивности её контрастирования − так называемый «отпечаток аорты».ЛВСВ контрастировалась ретроградно лишь в месте впадения в ЛПВ. (рис.115).Рисунок 115 – Флебограмма ЛПВ того же больного. ЛПВ в месте прохожденияв аорто- мезентериальном пространстве без признаков компрессии. В местевпадения в ЛПВ, ретроградно контрастируется ЛВСВ диаметром до 2 ммТензиометрия на участке между ЛПВ и НПВ, показала наличие градиентадавления 2 мм рт.
ст., не превышающего показателей физиологической нормы.На флебограммах ЛОПодВ признаков компрессии вены и замедлениякровотока по ней не отмечалось (рис.116).185Рисунок 116 – Флебограмма ЛОПодВ того же больного. Признаковкомпрессии ЛОПодВ в месте пересечения ПОПодА нетСелективная флебография, выполненная через диагностический катетер«кобра», позволила определить наличие в строении ЛВСВ двух вен, отходящихот лозовидного сплетения.
В области отхождения вен от лозовидногосплетенияконтрастировалсявенозныйконгломерат,через которыйконтрастное вещество попадало в вены сплетения. Область венозногоконгломерата соответствовала уровню операций, выполненных по методикеМармара. Антеградно, через коммуникантные вены лозовидного сплетения,контрастировалась мошоночная вена и вена семявыносящего протока, диаметркоторых не превышал 1 мм.
Через обе вены слабо контрастировались БПВ иЛНПодВ. (рис. 117).Рисунок 117 – Флебограмма того же больного. Через коммуникантные венылозовидного сплетения контрастируется мошоночная вена и венасемявыносящего протока. Стрелками указано: место впадения мошоночнойвены в БПВ, вены семявыносящего протока, в ЛВПодВ и слабоконтрастируемой ЛНПодВ186На основании проведённых исследований установлено, что у больногоимелся истинный, повторный рецидив варикоцеле после двух операций,выполненных по методике Мармара. Нарушения венозного оттока излозовидного сплетения характерны первому – реносперматическому типу,обусловленному недостаточностью клапанов и сужением ЛВСВ в месте еёвпадения в ЛПВ, с развитым кровотоком по мошоночной вене и венесемявыносящего протока.На основании полученных данных принято решение провести операциюпо разобщению сохраняющегося кровотока по ЛВСВ методомрентгенохирургической склерооблитерации.Операция склерооблитерация ЛВСВ.
В связисобтурациейдиагностическим катетером просвета стенозированной в устье ЛВСВ (рис.118),предотвращающей попадание контрастного вещества в магистральныйвенозный кровоток, введение склерозанта решено проводить черездиагностический катетер.Рисунок 118 – Селективная флебограмма ЛВСВ того же больного. За счётобтурации дистальной части просвета ЛВСВ происходит «тугое» заполнениепроксимальных отделов вены.
Стрелкой обозначено место обтурациикатетером просвет вены. Контрастное вещество в ЛПВ не поступаетПосле установки катетера на уровень пояснично-крестцового сочлененияи компрессии проксимального отдела ЛВСВ к лонной кости, произведеновведение склерозанта – «Этоксисклерол» 3% – 4 мл. с экспозицией 4 мин.После аспирации склерозанта, находящегося в катетере и вене, выполненаконтрольная флебография.
На участке выполненной склерооблитерации,кровоток в проксимальной трети ЛВСВ отсутствовал (рис. 119).187Рисунок 119 – Селективная флебограмма ЛВСВ того же больного,выполненная после склерооблитерации. На уровне и ниже склерооблитерацииЛВСВ не контрастируетсяЭкстравазальная компрессия с проксимального участка ЛВСВ снятачерез 4 часа. Продолжительность операции составила 50 минут.
Исследованиепроводилось с записью флебограмм на цифровую карту памяти. Времярентгеноскопического режима 18 минут. Доза облучения составила 172,5 mGr.Рентгенографический режим не использовался. Защита гонад пациентатонкой просвинцованной резиной. Объём контрастного вещества 100 мл.Послеоперационное течение гладкое, признаков осложнений, связанныхс применением склерозанта и выполнением эндоваскулярного вмешательства,не отмечалось. На третьи сутки после операции, при локальном осмотремошонки, признаков тромбофлибита вен лозовидного сплетения нет,конгломерат вен лозовидного сплетения уменьшился в объёме, вены сплетенияэластичны.
Размер половых желёз не отличается от размеров, определённыхпри поступлении.Больной из клиники выписан на четвёртые сутки в удовлетворительномсостоянии с рекомендацией ограничения физических нагрузок на 3 месяца инаблюдения у врача по месту службы. Учитывая слабо выраженное развитие ималый диаметр наружных семенных вен, больному рекомендован приёмвенотоников на срок до 3 месяцев.Приведённые клинические примеры являются иллюстрацией лечениябольныхвпервыевыявленнымирецидивнымварикоцелеметодомрентгенохирургической склерооблитерации.Проведённыйанализ,применениятрадиционногоспособасклерооблитерации и способа склерооблитерации при варикоцеле (патент РФна изобретение № 24 79262) показал следующие преимущества позволившие:188оптимизировать попадание склерозанта в стволовую часть ЛВСВ, атакже в коллатеральные и сателлитные вены;избежать заброса склерозанта в ЛПВ и вены лозовидного сплетения вовремя проведения склерооблитерации;создать повышение концентрации склерозанта на участке проводимойсклерооблитерации за счёт аспирации, контрастного вещества и крови изпросвета склерозируемой вены, перед введением склерозанта;управлять временем воздействия склерозанта на венозную стенку;снизить процент попадания склерозанта в магистральный кровоток послепроведённой склерооблитерации, путём обратной аспирации его остатковчерез центральный просвет баллонного катетера перед его сдуванием;избежать послеоперационных осложнений и рецидивы варикоцеле послесклерооблитерации.Проведение рентгенохирургических операций состояло из диагностическойчасти, включающей флебографические исследования вен, участвующих вдренированиилевоголозовидногосплетения,тензометрииввенах,подверженных артериовенозному «конфликту», а также лечебной, состоящейиз проведения склерооблитерации.
В связи с исследованием всех сосудистыхбассейнов участвующих в дренировании левого лозовидного сплетенияпродолжительность вмешательства, как у больных впервые выявленным, так ирецидивным варикоцеле, в среднем составляла 49,5±0,8 минут.Проведение диагностической и лечебной части рентгенохирургическоговмешательства с использованием только рентгеноскопического режимапозволило получать не только динамическую флебографию, но и снизить дозурентгеновского облучения, получаемую пациентом за время исследования.Так, средняя доза облучения составила 162,6 ± 0,8 mGr, а время включениярентгеноскопии - 15,4±0,5 минуты.Послеоперационных осложнений, в области пункции левой бедреннойвены и вен лозовидного сплетения, у больных с впервые выявленным ирецидивнымварикоцеленеотмечалось.Осложнений,связанныхс189применением склерозанта, также не отмечалось.У 8 (12,3%) пациентов с впервые выявленным и 10 (8,9%) с рецидивомварикоцеле,навторыесуткипослепроведеннойсклерооблитерации,отмечались тянущие боли по ходу склерозированной вены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
