Диссертация (1139643), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Возраст пациентовварьировал от 18 до 25 лет и в среднем составил 19,8±2,4 лет.Для определения диагностической эффективности методов УЗИдиагностики у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцелепроанализированы результаты 195 исследований, проведенных у 50 (25,6%)больных с впервые выявленным и 145 (74,4%) с рецидивным варикоцеле.Последовательностьпроведенияультразвуковыхисследованийсостояла из УЗИ сканирования обеих половых желёз, ЦДК кровотока поЛВСВ и венам лозовидного сплетения, определения линейной скоростикровотока в почечных и подвздошных венах и проведения специальныхпроб, направленных на определение гемодинамического типа варикоцеле.В результате проведённых УЗИ у 11 (7,6%) пациентов были выявленыизменения в структуре левой половой железы и её придатков. Измерениеобъёма обеих половых желёз у больных с впервые выявленным и рецидивнымварикоцеле показало уменьшение объёма левого яичка в среднем на 2 мл вобеихгруппах,чтокосвенносвидетельствовалоонарушенииморфофункционального состояния исследованных половых желёз.Проведение ЦДК с регистрацией кровотока в венах семенного канатикаи лозовидного сплетения в покое и при натуживании выявило наличиеобратного сброса крови по исследуемым венам разной интенсивности, чтозависело от диаметра ЛВСВ.
Обратный сброс крови в лозовидное сплетение упациентов с рецидивом варикоцеле свидетельствовал о проходимостиоперированной вены. У 10 (6,9%) пациентов с рецидивом варикоцеле,отмечалось наличие «сомнительного» обратного сброса, что могло бытьсвязано как с неперевязанной веной, так и обратным кровотоком по наружнымсеменным венам.
В связи с наличием «сомнительного» рефлюкса длявыявления причин обратного сброса больным рекомендовалось проведениеконтрастная флебография.196Применявшиеся с целью определения гемодинамического типа пробыне давали убедительных результатов по причине отсутствия чётких критериевдифференциации типа рефлюкса. Анализ исследований флебоархитектоникиНСВ показал наличие индивидуальных особенностей топографии и числафункционирующих НСВ, а также степени их развития. Вероятнее всего,этимобъясняются неудовлетворительныерезультатыультразвуковыхисследований, направленных на определение илиосперматического типаварикоцеле.Изучение скорости кровотока в венах, подверженных артериовенозному«конфликту»,из-заартефактов,вызванныхартериальнойсоставляющей конфликта, не давали объективной информации о скоростикровотока в исследуемой венев области её впадения в НПВ.Таким образом, анализ проведённых исследований показал, что УЗИорганов мошонки - эффективный диагностический метод, позволяющийсудить о структурных изменениях половых желёз и их придатков.Р егистрация рефлюксного кровотока по семенным венам в лозовидноесплетение,являетсяосновнымпризнакомнарушениякровотокаизлозовидного сплетения при всех клинических формах варикоцеле, что такжеотмечалось в работах ряда авторов, посвящённых диагностике варикоцеле [16.18.
78.].Припроведениисравнительнойоценкисостояниявенозныхбассейнов, участвующих в дренировании левого лозовидного сплетения, споказателями сперматогенеза отмечено, что более выраженные нарушенияпоказателей эякулята были у больных впервые выявленным и истиннорецидивным варикоцеле.
Лучшие показатели сперматогенеза отмечались вгруппе больных с «ложным» рецидивом варикоцеле.Полученные результаты свидетельствовали о том, что нарушениепоказателей сперматогенеза в группе больных с впервые выявленным иистинным рецидивом варикоцеле связано с сохраняющимся ретрограднымкровотоком по ЛВСВ и продолжающимся негативным влиянием венозной197гипоксии ивнетестикулярныхпродуктов,попадающихизЛПВвлозовидное сплетение.Лучшее состояние сперматогенеза у больных с «ложным» рецидивомварикоцеле, несмотря на проявления венозного застоя в лозовидномсплетении, связано с отсутствием кровотока по ЛВСВ, что снижалохроническую венозную гипоксию яичка и отрицательное влияние нагерминативный эпителий внетестикулярных продуктов.
Этого же мненияпридерживается ряд авторов [27, 49, 85, 89, 91], что токсичные метаболитысекреции почки и надпочечника, негативно влияют на андрогеннуюрегуляцию сперматогенеза.Клинические проявления рецидива варикоцеле, у больных с такназываемым «ложным» рецидивом, по-видимому, связаны с функциональнымвенознымполнокровием органовмалого таза(тазовой конгестией),вызванным, в том числе, повышением внутрибрюшного давления. При этомособое значение имеет состояние наружных семенных и подвздошных вен,отвечающих за илиосперматический путь оттока из лозовидного сплетения.С целью определения информативности метода МСКТ-ангиографии вдиагностике состояния венозных коллекторов, участвующих в дренированиилевого лозовидного сплетения, МСКТ-ангиография проведена 82 больным(39,0% от числа больных основной группы.).
В 37 (45,1%) случаяхисследования проводились у больных впервые выявленным, в 45 (54,9%) рецидивным варикоцеле.Изучались МСКТ-ангиограммы бассейнов ЛПВ, ЛОПодВ, ЛВСВ иНСВ, выполненных в аксиальной проекции, коронарной, сагиттальной имультипланарной реконструкциях. Особое внимание уделялось участкам, накоторых происходило пересечение ЛПВ и ВБА, а также ЛОПодВ и ПОПодА.Анализ МСКТ-ангиограмм показал, что контрастирование бассейновЛВСВинаружныхсеменныхвензависелоотиндивидуальныхособенностей их ангиоархитектоники.
Изучение МСКТ-ангиограмм вендренирующихлевоелозовидноесплетениепоказало,чтонаиболее198информативными,быликорональнаяисагиттальнаяреконструкции.Контрастирование ЛВСВ на всём её протяжении из-за непрямолинейностирасположения отмечалось лишь у 30 (36,5%) пациентов, у 6 (7,3%) с впервыевыявленным и 24 (29,2%) с рецидивным варикоцеле. У 52 (64,2%) больныхконтрастирование ЛВСВ на корональных и сагиттальных реконструкцияхотмечалось на разных уровнях.Контрастирование на МСКТ-ангиограммах НСВ отмечалось в обеихгруппах лишь у 6 (7,3%) пациентов: в 4 (4,9%) случаях – у больных свпервые выявленным и в 2 (2,4%) – с рецидивом варикоцеле. Во всехслучаях контрастировалась лишь мошоночная вена.Для оценки состояния ЛПВ и ЛОПодВ в области их артериовенозного «конфликта» изучались аксиальная проекция, а также сагиттальнаяи корональная реконструкции.
Такое объёмное изучение позволило иметьполноепредставлениеостепеникомпрессиивен,находящихсяв«конфликте», а также оценить возможное влияние окружающих органов наих состояние.ВрезультатетакогоанализаМСКТ–ангиограммЛПВ,былоустановлено, что в аорто-мезентериальном пространстве, ЛПВ имеет триварианта взаимного расположения с ВБА. В таблице 21 показанырезультаты измерений ЛПВ у больных впервые выявленным и рецидивнымварикоцеле проведённых в аорто-мезентериальном пространстве и среднейтрети.У21(10,0%)больногоизобеихгруппкомпрессияЛПВотсутствовала, у 46 (21,9%) была незначительной.
Исследования МСКТангиограмм сагиттальной реконструкции показали, что при незначительнойкомпрессии изменяется лишь форма ЛПВ при сохранении общей площадипоперечного сечения вены. Измерения, проведённые в средней трети ЛПВ, убольных с отсутствием компрессии и её незначительной выраженностью, невыявили расширения ЛПВ, что косвенно свидетельствовало об отсутствиинарушения гемодинамики в аорто-мезентериальном пространстве.199У 15 (18,3%) пациентов из рассматриваемых групп на аксиальныхсканах, отмечалась выраженная компрессия ЛПВ, суживающая просветвены до 2,5 мм.
Анализ МСКТ - ангиограмм сагиттальной и корональнойреконструкции показал, что при выраженной компрессии ЛПВ, происходитуплощение и перерастяжение вены на всём протяжении контакта с ВБА.Полной компрессии ЛПВ перекрываюшей просвет вены не отмечалось.Результаты измерений представлены в таблице 22Таблица 22 – Результаты измерений ЛПВ у больных впервые выявленным ирецидивным варикоцеле (М±m)Показатели измерений ЛПВ у больных с впервые выявленным варикоцеле.(n=37)Ширина ЛПВ в ммабс.%над аортойв средней третиОтсутствие компрессии924,38,25±0,39,61±0,4Незначительная компрессия2156,75,93±0,59,58±0,5Выраженная компрессия719,03,2±0,512,5±0,7Показатели измерений ЛПВ у больных с рецидивом варикоцеле.(n=45)Варианты компрессии ЛПВШирина ЛПВ в ммабс.%над аортойв средней третиВарианты компрессии ЛПВОтсутствие компрессии1226,67,95±0,49,8±0,3Незначительная компрессия2555,65,93±0,99,7±0,5Выраженная компрессия817.83,6±0,511,9±0,8анализаМСКТ-ангиограммВрезультатепроведённогобылоустановлено, что различная степень компрессии ЛПВ, возникающая в аортомезентериальном пространстве, приводит к изменению формы ЛПВ, невызывая полного пережатия её просвета.
В то же время, отсутствиевыраженного увеличения размера ЛПВ до места её пересечения с ВБАсвидетельствуетоналичиимеханизмов,компенсирующихгемодинамические нарушения, вызванные её компрессией.Таким образом, несмотря на высокую информативность, статичностьМСКТ-ангиограмм не позволяет в полной мере судить о гемодинамических200изменениях, происходящих в ЛПВ при ёе компрессии.
Несмотря на это,МСКТ-ангиография, как никакой другой метод, позволяет оценить не тольковзаимодействие между сосудами находяшимися в «конфликте», но и ихвзаимоотношение с окружающими органами. Так, при анализе аксиальныхсканов и сагиттальных реконструкций, был выявлен ряд анатомическихособенностейвлияющихнасостояниеЛПВ,находящейсяваорто-мезентериальном пространстве.
У 15 пациентов с выраженной компрессиейЛПВ на аксиальных сканах отмечено, что над аорто-мезентериальным«пинцетом» находится левая доля печени («седлообразная» форма), котораяоттесняет расположенные под ней желудок и поджелудочную железу вниз наВБА, которая сдавливает ЛПВ. На сагиттальных реконструкциях у этихбольныхотмечалось«нависание»левойдолипечени,надаорто-мезентериальным пространством. У больных, не имевших компрессии ЛПВ,печень имела обычную треугольную форму, левая доля не накрывала аортомезентериальное пространство. В результате проведённого анализа МСКТангиограмм, нами была выявлена взаимосвязь между анатомическимиособенностями формы печении и степенью компрессии ЛПВ. Предположение,сделанное рядом авторов [55, 61] о расширении ЛПВ в положении лёжа наспине,засчёт воздушностикишечника,внашем исследовании неподтвердилось.Несмотря на то, что на МСКТ-ангиограммах у 15 больных свыраженной компрессией ЛПВ ширина вены в области компрессии непревышала 3,2 мм, увеличения ширины в её средней трети не отмечалось.
Наконтрастных флебограммах прохождение контрастного вещества из ЛПВ вНПВ было сохранено. У 3 больных с градиентом давления между ЛПВ иНПВ, достигающего 8 мм рт.ст., контрастировались сегментарные ветвиЛПВ, вены надпочечника и ЛВСВ. В связи с отсутствием у больных свыраженной компрессией признаков ФРГТ возникло предположение, чтоаорто-мезентериальный«пинцет»носиттранзиторныйхарактер. Дляопределения правильности выдвинутого предположения было разработано201устройство(патентиспользовалосьРФприна полезнуюпроведениимодель№151901),МСКТ-ангиографии.Вкотороерезультатепроведённого сравнительного анализа результатов МСКТ-ангиограмм,выполненных в положении на спине и на животе на разработанном матрасе,было установлено, что на МСКТ-ангиограммах, выполненных на матрасе,пространство между аортой и ВБА достоверно увеличивалось.Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о прямойвзаимосвязиаорто-мезентериального«пинцета»синдивидуальнымианатомическими особенностями строения и расположения органов брюшнойполости у пациентов с левосторонним варикоцеле.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
