Диссертация (1139643), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Так, патологическаяизвитостьипетлеобразование,связанныесдлительнымтечениемварикоцеле, вызывали замедление выведения контрастного вещества у 33(50,8%)пациентов.У13(20,0%)пациентов замедление выведенияконтрастного вещества из ЛВСВ отмечалось при её стенозе в месте впаденияв ЛПВ. Таким образом, выявленные у 46 (70,8%) пациентов измененияархитектоники ЛВСВ имели непосредственное отношение к нарушениюоттока крови из лозовидного сплетения и могли рассматриваться какдополнительные факторы в сложном генезе развития варикоцеле.Проведение флебографических исследований ЛВСВ у больных впервыевыявленным варикоцеле показало наличие нескольких вариантов её строения.Одноствольное строение отмечено у 44 (69,8%) пациентов, у 19 (30,2%)пациентов был выявлен двуствольный и рассыпной тип строения ЛВСВ.Отсутствие информации о двуствольном или рассыпном типе строения ЛВСВ,в области предполагаемой операции, могло стать причиной рецидиваварикоцеле.
У 15 (23,0%) больных со стволовой формой строения ЛВСВ, на213флебограммах слияние вен лозовидного сплетения проекционно находилосьна уровне и выше крестцово-подвздошного сочленения, что объективнонаходилось выше внутреннего пахового кольца. Эти больные по той жепричине имели потенциальную возможность получить послеоперационныйрецидив заболевания, так как операция Иваниссевича проводится не вышевнутреннего пахового кольца.Такимобразом,проведенный анализселективныхфлебограммпоказал вариабельность строения ЛВСВ.
В связи с наличием у 34 (54,0%)больных в области предполагаемых операций наличия двух и боле вен,возникновение рецидива варикоцеле имело высокую вероятность. Как и рядавторов [38, 49, 51] мы пришли к выводу, что большая вариабельностьстроения ЛВСВ требует выполнения каждому больному с варикоцелефлеботестикулографии,чтонасегодняшнийденьсопряженосопределёнными трудностями.При сравнении информативности методов УЗДС, МСКТ-ангиографии иконтрастной флебографии в диагностике состояния ЛВСВ у больных свпервые выявленным и рецидивным варикоцеле представленных в таблице 26наиболеечувствительнымиспецифичнымоказаласьконтрастнаяфлебография.Таблица 26 – Чувствительность и специфичность методов диагностики ЛВСВу больных с впервые выявленным и рецидивами варикоцелеПоказателиЧувствительностьСпецифичностьЧувствительностьСпецифичностьВВпервые выявленное варикоцелеМСКТУЗДСангиография%%88,283,865,863,4Рецидив варикоцеле88,285,565,868,0Контрастнаяфлебография%98,994,299,298,9дренировании левого лозовидного сплетения, помимо ЛВСВ,принимают участие НСВ, состояние которых при проведении традиционныхопераций в связи с трудностью диагностики неучитывается.
Знание214состояния гемодинамики в этих сосудах имеет большое значение припрогнозепослеоперационноготечениязаболевания,выборетактикипослеоперационного ведения больных, а также при решении вопроса оцелесообразностипроведения операций по наложению вено-венозныханастомозов.Всвязиснедостатками,традиционноприменяемыхметодовконтрастирования НСВ, которые не позволяют в полной мере оценить ихархитектоникуидиагностическойгемодинамику,флебографииразработанныйпозволяетнамипровестиспособконтрастированиелозовидного сплетения, а через межсистемные коммуникантные вены, НСВ.Изучение динамической флебографии проводимой у больных с впервыевыявленным варикоцеле, показало следующие варианты дренированиялозовидного сплетения через НСВ. Контрастирование лишь одной из НСВотмечалось в 44 (69,8%) случаях.Из них контрастирование лишь кремастерной вены определялось у 21(33,3%) пациента, вены семявыносящегопротока-у13(20,6%),мошоночной вены - у 10 (15,9%) пациентов.
У 17 (27,0%) пациентовлозовидное сплетение дренировалось двумя НСВ, при котором отмечалосьразное сочетание функционирующих вен. Так, у 6 (9,5%) пациентовконтрастировались кремастерная вена и вена семявыносящего протока, у 6(9,5%) ‒ мошоночная и кремастерная вены, у 4 (6,3%) ‒ мошоночная и венасемявыносящегопротокаиу1(1,6%)‒кремастерная и венапростатического сплетения.
В 1 (1,6%) случае лозовидное сплетениедренировалось тремя, в 1 (1,6%) ‒ четырьмя НСВ.Наиболее интенсивное выведение контрастного вещества происходило придренировании лозовидного сплетения кремастерной и мошоночной венами,впадающимивподвздошно-бедренныйдренированиилозовидногосплетениясегмент.веныПриучастиисемявыносящеговпротока,впадающей в ЛВПодВ, происходило ретроградное заполнение её ветвей, чтосвидетельствовало о нарушении выведения контрастного вещества не только215по венам лозовидного сплетения, но и по подвздошным венам. Примногососудистом дренировании лозовидного сплетения все вены имелидиаметр, не превышающий 1,0 мм, в связи с чем выведение контрастноговещества из лозовидного сплетения было замедленным.
Только при наличии вмногососудистомвариантедренированиялозовидногосплетения,кремастерной или мошоночной вены, отмечалось более активное выведениеконтрастного вещества из лозовидного сплетения.При сравнении информативности результатов УЗДС и МСКТ-ангиографии, вдиагностике состояния НСВ, проводимой в сопоставлении с результатамиконтрастной флебографии у больных с впервые выявленным и рецидивнымварикоцеле, было установлено, что наиболее чувствительным и специфичнымметодом является МСКТ-ангиография (таблица 27).Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о том, чтоналичие у пациентов, хорошо развитых НСВ, в раннем послеоперационномпериоде будет способствовать быстрому регрессу проявлений варикоцеле.Таблица 27 – Чувствительность и специфичность методов диагностики визучении состояния НСВ у больных с впервые выявленным и рецидивамиварикоцелеПоказателиЧувствительностьСпецифичностьЧувствительностьСпецифичностьВпервые выявленное варикоцелеМСКТУЗДСангиография%%10,812,1Рецидив варикоцеле15,518,0МедленныйпослеоперационныйварикоцелесвидетельствовалрегрессоКонтрастнаяфлебография%99,894,498,794,3клиническихмногососудистомпроявленийвариантеНСВдренирующих лозовидное сплетение, что требует в послеоперационномпериоде применения препаратов повышающих венозный тонус.Анализлитературыневыявилработ,посвящённыхизучению216архитектоники и гемодинамики изменений, происходящих в бассейне НСВ убольных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле.
Мы не встретилиработ, в которых были б ы определены различные варианты включения НСВв дренировании лозовидного сплетения и их гемодинамические особенности.У больных с рецидивом варикоцеле в 27 случаях выявлено отсутствиепроходимости ЛВСВ в области проведенной операции. В этой ситуациирецидив варикоцеле нами расценивался как «ложный». В связи с тем, что убольных с «ложным» рецидивом варикоцеле, илиосперматический путьоставался единственным путём оттока из лозовидного сплетения, послепроведения флебографии ЛВСВ проводилась селективная флебография итензометрия ЛОПодВ.
У 18 (67,0%) пациентов признаков компрессииЛОПодВ не отмечено, у 5 (18,0%) пациентов компрессия была не выражена.Данное состояние расценивалось как синдром Mау-Thurner. У 4 больныхотмечались ангиографичпеские и тензометрические признаки выраженнойкомпрессии, расценивавшийся как артериовенозный «конфликт». Результатыпроведённого исследования дают возможность предположить, что «ложный»рецидив варикоцеле, отмечавшийся у 9 больных, имевших различную степенькомпрессии ЛОПодВ, был спровоцирован замедленным кровотоком вЛОПодВ.Мы считаем, что одна из инноваций нашего исследования связана сприменениемразработанногоспособадиагностическойфлебографии,позволившего провести не только диагностику состояния ЛВСВ, но и НСВ.Спрогнозироватьпослеоперационноесостояниегемодинамикивен,дренирующих лозовидное сплетение.
На основании результатов, полученныхпри изучении состояния НСВ у больных впервые выявленным варикоцеле,дана оценка возможных причин, вызывающих «ложный» рецидив варикоцеле.Для проведения сравнительной оценки применяемых в клиникеметодовлечениябольные разделенынадвегруппы, основнуюиконтрольную. Основная группа состояла из 177 больных с впервыевыявленным и рецидивным варикоцеле, которым проводились операциисклерооблитерации. Контрольная группа состояла из 294 больных с впервые217выявленным варикоцеле, из которых 244 пациента оперированы по методикеИваниссевича, а 50 пациентов - методом лапароскопического клипирования.Оценка результатов лечения больных основной группы показала, чтопроведение диагностической части рентгенохирургического вмешательствапозволяло оценить архитектонику и гемодинамику реносперматического иилиосперматического путей оттока венозной крови из лозовидного сплетения.Проведение тензометрии на участках артериовенозного пересечения ЛПВ иЛОПодВ, а также знание состояния НСВ, позволяло не только приниматьрешение о выборе метода лечения, но и прогнозировать течение регрессаклинических проявлений варикоцеле.
Проведение склерооблитерации ЛВСВразработанным в клинике способом, дало возможность за счёт введениясклерозанта в выделенный из кровотока ограниченный участок ЛВСВ,повыситьэффективностьсклерооблитерации,избежатьвозникновениярецидива заболевания.
Также разработанная методика позволила исключитьвозникновенияосложнений,связанныхспопаданиемсклерозантавмагистральный венозный кровоток. Оценка результатов хирургическоголечения, проведенного в контрольной группе показала, что несмотря натравматичность и вероятность повреждения лимфатических и артериальныхсосудов, расположенных в одном сосудистом пучке, послеоперационныхосложнений у оперированных больных не наблюдалось. В сроке до 8месяцев рецидив заболевания отмечался у 14 (5,1%) пациентов. Перенесшихоперацию Иваниссевича 12 (4,9%), и лапароскопического клипирования 2(4,0%). Что соответствовало результатам, описанным различными авторами[25, 32, 43, 44]. Учитывая, что оперативное лечение проводилось наосновании результатов локального осмотра и ультразвукового обследования,получаемая информация не давала объективных данных, позволяющих вполной мере судить об архитектонике ЛВСВ в области проведенияоперативного вмешательства.
Это подтверждается мнением ряда авторов [48,50, 52], считающих, что оператор после проведения первичного УЗИполучает информацию лишь о состоянии органов мошонки, размерахполовых желёз, величине расширенных вен лозовидного сплетения иналичии рефлюкса по ЛВСВ. В конечном итоге, показанием к проведению218вмешательства является наличие увеличенных вен лозовидного сплетения.Таким образом, отсутствие информации о числе и размере ЛВСВ впроекции предполагаемого оперативного вмешательства способствовалоперевязке лишь одной вены. Попытки «слепой» ревизии проводимой сцелью перевязки всех вен, расположенных в проекции операционной раны,могут привести к серьёзным осложнениям, о которых сообщал ряд авторов[56, 61, 69].В связи с ощутимым преимуществом контрастной флебографии вдиагностики послеоперационных изменений архитектоники ЛВСВ у больныхрецидивом варикоцеле, мы считаем, что основным методом диагностики уэтих больных, должна быть контрастная флебография.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
