Диссертация (1139643), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Поведённое намиисследование показало, что при изменении горизонтального положения тела упациентов саортомезентериальным «пинцетом» менялся вектор силытяжести внутренних органов и в первую очередь печени, что способствовалораскрытию «пинцета» и улучшению оттока венозной крови из ЛПВ.Вероятнее всего транзиторное состояние аорто-мезентериального «пинцета»иэластичностьвенознойстенкикомпенсируютгемодинамическиеизменения в ЛПВ вызванные её компрессией, чем объясняется отсутствиепризнаков ФРГТ у больных варикоцеле имеющих выраженную компрессиюЛПВ. В пользу выявленной нами связи между возникновением аортомезентериального« пинцета»иконституционнымиособенностямипациентов может свидетельствовать тот факт, что возникновение варикоцелев основном выявляется в пубертальном возрасте, когда полностьюзакончено формирование внутренних органов, в том числе и печенииграющей основное значение в развитии выраженной компрессии ЛПВ.Состояние пересечения ЛОПодВ с ПОПодА у больных с варикоцеле,по мнению ряда авторов [40, 48, 96], по значимости ставит его на одинуровень с состоянием ЛПВ в месте её пересечения ВБА.
В ряде работ [16, 18]установлено, что компрессия ЛОПодВ, описываемая в литературе каксиндром May-Thurner относится к одной из причин II и III типаварикоцеле по классификации Coolsaet.202В связи со значимостью состояния ЛОПодВ у больных варикоцелеизучение КТ-ангиограмм в области пересечения ЛОПодВ с ПОПодАпроводилось не только с целью определения степени компрессии ЛОПодВ,но и изучения возможных анатомических особенностей, влияющих на еёразвитие. На основании полученных результатов определялась специфичностьи чувствительность метода в диагностики артериовенозной компрессииЛОПодВ.Приизученииаксиальныхсканов,определяласьвеличинакомпрессии ЛОПодВ в области её максимального сужения.
Оценку влияниякомпрессиинавенознуюгемодинамикупроводилипорезультатамодногоуровнего измерения площадей поперечного сечения подвздошныхвен, проводимых с обеих сторон. Результаты анализа состоянияподвздошных вен, проведённого на аксиальных сканах, представлены втаблице 23.Таблица 23 – Результаты измерений ширины и площади поперечного сеченияподвздошных вен у больных варикоцеле (М±m)Показатели измерений подвздошных вен у больных с впервые выявленным варикоцеле(n=37)К-воШиринаб-хЛОПодВПлощадьЛОПодВПлощадьПОПодВ(%)(мм)(мм²)(мм²)Отсутствие компрессии8(21,6)8,5±0,531,9±0,528,7±0,6Умеренная компрессия26(70,3)5,93±0,833,6±0,326,3±0,4Выраженная компрессия3(8,1)3,96±0,633,9±0,526,9±0,7Варианты компрессииЛОПодВПоказатели измерений подвздошных вен у больных с рецидивом варикоцеле. (n=45)К-воШиринаб-хЛОПодВПлощадьЛОПодВПлощадьПОПодВ(%)(мм)(мм²)(мм²)Отсутствие компрессии12(26,6)9,21±0,533,4±0,431,2±0,3Умеренная компрессия25(55,6)6,12±0,432,0±0,329,3±0,5Выраженная компрессия8(17,8)3,31±0,531,6±0,428,6±0,4Варианты компрессииЛОПодВ203Как видно из таблицы 23, лишь у 11 (13,4%) из 82 пациентовотмечалась компрессия ЛОПодВ, суживающая её просвет до 3 мм, у 71(86,6%) пациента ширина вены составляла от 5,6 мм до 9 мм.
В тоже времянесмотря на то, что при выраженной компрессии просвет ЛОПодВ поразмерам был в два раза меньше, чем просвет ЛОПодВ у больных, неимеющих компрессии, площадь поперечного сечения ЛОПодВ нижекомпрессии не имела выраженных различий. Не отмечалось разницы и присравненииплощадипротивоположнойпоперечногостороны.сеченияПолученныесплощадьюрезультатывеныкосвенносвидетельствовали об отсутствии гипертензии в ЛОПодВ.ПрипроведениианализаМСКТ-ангиограммнасагиттальныхреконструкциях была выявлена взаимосвязь между степенью компрессииЛОПодВ и углом пояснично-крестцового сочленения.
Чем угол поясничнокрестцового сочленения был больше, тем меньше была сужена ЛОПодВ. Инаоборот, чем меньшим был угол пояснично-крестцового сочленения, тембольшей была степень компрессии ЛОПодВ.С целью определения изменений просвета ЛОПодВ в областипересечения с ПОПодА, возникающих при изменении положения тела, 2пациентам с выраженным сужением и 10 без выраженного сужения,МСКТ-ангиография выполнялась с использованием разработанного намиматраса. В результате проведённого исследования установлено, что в группебольных с отсутствием признаков сужения ЛОПодВ отмечалось увеличениееё ширины в среднем на 0,8 мм, а в группе с выраженной компрессией на1,39 мм. По-видимому, забрюшинное расположение артериовенозногопересечения ЛОПодВ, а также минимальная подвижность поясничнокрестцового сочленения препятствуют большему «раскрытию» компрессии.В связи с выявленной нестабильностью компрессии ЛОПодВ можнопредположить, что двигательная активность тазобедренного сустава такжеуменьшает натяжение ПОПодА, что способствует снижению компрессииЛОПодВ не давая развиться стойкой гипертензии в подвздошных венах204ниже артериовенозного «конфликта».Необходимо отметить, что у болных с выраженной компрессиейЛОПодВпроведённое изучение внутреннеговыявилоналичиеэндотелиальныхваликовпросветаЛОПодВне(синехий),которые,посообщению ряда авторов [16, 18], возникают в просвете вены, травмируемойсистолическими сокращениями контактирующей артерией.Несомненно, что выявляемыеизмененияЛОПодВ приводят кгемодинамическим изменениям во всех дренируемых ею венозных бассейнах,в том числе и наружных семенных венах.Таким образом, исследования сосудистых бассейнов, участвующих вартериовенозныхпересечениях,проведённыепоМСКТ-ангиограммам,показали высокую информативность метода при оценке степени сужениявенозных сосудов подверженных артериовенозному конфликту.
ПрименениеМСКТ-ангиографии в диагностике компрессии ЛПВ и ЛОПодВ даловозможность выявить взаимосвязь расположения внутренних органов исостоянияпояснично-крестцовогосочленеиясвозникновениемартериовенозной компрессии в исследованных сосудах. Использованиеустройства, позволяющего разгрузить сосуды, позволило установить, чтоартериальная компрессия ЛПВ и ЛОПодВ носят нестабильный характер, астепень её выраженности в первую очередь связана с положением телапациента.Несмотря на диагностическую ценность метода, статичность МСКТ ангиограмм не позволяет в полной мере судить о направлении венозногокровотока и механизмах, компенсирующих гемодинамические изменения,происходящие в венозных бассейнах, дренирующих левое лозовидноесплетение.Информационные возможности визуализации сосудистых структурнеинвазивными и малоинвазивными методами широко используются вдоклинической практике.
В клинике «золотым стандартом» в диагностикепатологии сосудов остаётся контрастная ангиография, позволяющая помимо205ангиоархитектоникипроводитьизучениегемодинамикиисследуемыхбассейнов.С целью определения ангиоархитектоники и гемодинамики венозныхбассейнов, участвующих в дренировании левого лозовидного сплетения,контрастная флебография проведена 210 (100%) больным. Из них в 71 (33,8%)случае обследовались больные с впервые выявленным варикоцеле, и в 139(66,2%) ‒ с клиническими проявлениями рецидива заболевания. Всеисследованияпроводилисьсиспользованиемдинамическойзаписифлебограмм.
Обязательным условием было проведение тензометрии в ЛПВи ЛОПодВ. Последовательность флебографического исследования былаодинаковой, для больных впервые выявленным и рецидивным варикоцеле исостояла из флебографиифлебографииЛВСВсЛПВ,тензометрииконтрастированиеммеждунаружныхЛПВиНПВ,семенныхиподвздошных вен, катетеризацией ЛОПодВ её флебографией и тензометриейна участке между ЛОПодВ и НПВ. Полученная информация имела решающеезначение при выборе метода лечения пациента.При проведении флебографии у больных впервые выявленным ирецидивным варикоцеле у 6 (2,8%) пациентов были диагностированыаномалии развития НПВ и ЛПВ.
У больных с рецидивом варикоцеле венозныханомалий зарегистрировано не было. В связи с тем, что выявленные аномалииразвития НПВ и ЛПВ имели врождённый характер, а гемодинамическиеизменения в венах, дренирующих левое лозовидное сплетение, как правилоносили компенсаторный характер, дальнейшие исследования у этих больныхне производились. Учитывая, что выявленные аномалии не являлисьдиагностической находкой и были выявлены у больных, обследовавшихся попричинеклиническихпроявленийлевостороннеговарикоцеле,подтверждалась прямая связь выявленных аномалий с развитием заболевания.По нашему мнению, только возможность динамической ангиографиипозволяет оценить не только изменения ангиорхитектоники аномальных вен,но и степень гемодинамических нарушений, возникших в дренируемых ими206бассейнах.Таким образом, полученные нами результаты подтверждают мнениеавторов [61], говорящих о влиянии аномалий на возникновение левостороннеговарикоцеле.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
