Диссертация (1139643), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Аксиальная проекция.Стрелкой указана ЛПВ, не имеющая компрессии и контакта с верхнейбрыжеечной артерией168Рисунок 85 – МСКТ-ангиограмма того же больного. Сагиттальнаяреконструкция. Стрелкой указана ЛПВ не контактирует с верхней брыжеечнойартерией. Левая доля печени не накрывает аорто мезентериальногопространствоРисунок 86 – МСКТ-ангиограмма того же больного. Аксиальная проекция.Область подвздошно-крестцового сочленения. Стрелкой указана ЛОПодВ,расположенная в области её пересечения ПОПодА, без признаков компрессииРисунок 87 – МСКТ-ангиограмма того же больного.
Корональнаяреконструкция. ЛВСВ контрастируется фрагментарно на всём протяжении(обозначено стрелкой). Признаков экстравазальной компрессии нетКонтрастная флебография. На селективных флебограммах ЛПВпризнаков нарушения её проходимости не отмечено. В области169прохождения веной аорто-мезентериального пространства определяетсянезначительное снижение интенсивности её контрастирования, связанное сувеличением тканевой плотности за счёт расположенной под веной аорты,создающей так называемый «отпечаток» (рис.
88).Рисунок 88 – Флебограмма ЛПВ того же больного. ЛПВ в месте еёпрохождения в аорто - мезентериальном пространстве без признаковкомпрессии.Стрелкойуказаноместо снижения интенсивностиконтрастирования вены в области её прохождения над аортой – «отпечатокаорты». В месте впадения в ЛПВ ретроградно контрастируется расширенаяЛВСВПроведённое измерение градиента давления между ЛПВ и НПВподтвердило отсутствие нарушения гемодинамики в ЛПВ. Градиент давленияравнялся 2 мм рт. ст.Контрастная флебография ЛВСВ, выполненная через диагностическийкатетер «кобра», из-за сброса контрастного вещества в ЛПВ, связанного с еёрасширением до 6 мм, не позволила в полной мере оценить состояниеангиоархитектоники ЛВСВ (рис.
89).Рисунок 89 – Флебограмма ЛВСВ того же больного, выполненнаясуперселективно через диагностический катетер «кобра». ЛВСВ расширенадо 6 мм. В проксимальной трети контрасируется незначительное сужениевены в области несостоятельного клапана - указано стрелкой170С целью определения ангиоархитектоники проксимальной части ЛВСВ,вен лозовидного сплетения и наружных семенных вен, через обтурирующийЛВСВ баллонный катетер, выполнена суперселективная флебографияразработанным в клинике способом (патент РФ на изобретение № 2489092),(рис.
90).Рисунок 90 – Тот же больной. На обзорном снимке контрастируетсяраздутый контрастным веществом баллонный катетер, установленный впроекции верхней трети крестцово - подвздошного сочлененияКонтрастная флебография ЛВСВ, выполненная разработанным вклинике способом, показала, что ЛВСВ выходит из лозовидного сплетения ивходит в паховый канал одним стволом (рис. 91).Рисунок 91 – Флебограмма того же больного.
При селективномконтрастировании отмечается одноствольное строение ЛВСВПрименение разработанного способа также дало возможность, черезкоммуникантные вены лозовидного сплетения, контрастировать две, хорошоразвитые НСВ - кремастерную и мошоночную вены (рис. 92). Интенсивноеконтрастированиеподвздошныхвен,происходящеечерезНСВ,свидетельствовало об отсутствии нарушений проходимости ЛОПодВ вобласти её пересечения с ПОПодА.171Рисунок 92 – Флебограмма того же больного. Кремастерная и мошоночнаявены контрастируется через коммуникантные вены лозовидного сплетения.Стрелками указано место впадения кремастерной и мошоночной вен,соответственно в левую наружную подвздошную и большую подкожнуювены. Антеградно контрастируется ЛОПодВДля определения наличия компрессии ЛОПодВ, произведенаселективная флебография и тензометрия на участке ЛОПодВ – НПВ (рис.
93) .Рисунок 93 – Флебограмма ЛОПодВ того же больного. Признаков компрессииЛОПодВ в месте её пересечения ПОПодА нетНа основании проведённых исследований установлено, что у больногоимеется впервые выявленное варикоцеле первого гемодинамического типа,обусловленное клапанной недостаточностью ЛВСВ, с хорошо развитымкровотоком по кремастерной и мошоночной венам без признаковгемодинамических нарушений в ЛОПодВ. Учитывая вышеизложенное,принято решение провести окклюзирующую операцию разработанным вклинике способом склерооблитерации ЛВСВ.Операция склерооблитерация ЛВСВ.
После установки баллонногокатетера в проекцию верхнего края гребня подвздошной кости произведено172его раздувание. Проксимальный отдел ЛВСВ перекрыт по средствам еёкомпрессии ватно-марлевым валиком к лонной кости. Из просветавыделенного участка вены, через центральный просвет раздутого катетера,аспирировано, оставшееся после флебографии, контрастное вещество. Ввыделенный участок введён склерозант – «Этоксисклерол» 3% – 4мл.Экспозиция склерозанта 3 минуты. После аспирации остатков склерозанта,находящегося в вене и катетере, баллонный катетер сдут.
Произведенаконтрольная флебография ЛВСВ.На контрольной флебограмме ниже склерозированного участка кровотокотсутствует, контрастируется дистальная часть ЛВСВ с выходомконтрастного вещества в ЛПВ (рис. 94).Рисунок 94 – Флебограмма ЛВСВ того же больного, выполненная послесклерооблитерации. Область склерооблитерации ЛВСВ не контрастируетсяКомпрессия с проксимального участка ЛВСВ снята через 4 часа.Продолжительность операции составила 35 минут. Рентгенэедоваскулярноевмешательствопроводилосьсзаписьюрентген-телевизионногоизображения флебограмм на цифровую карту памяти аппарата.
Времярентгеноскопического режима 16 минут. Доза облучения составила 169,8mGr. Рентгенографический режим не использовался. Защита гонад пациентатонкой просвинцованной резиной. Объём контрастного вещества -100 мл.Послеоперационное течение гладкое, признаков осложнений, связанныхсприменениемсклерозантаивыполненногоэндоваскулярноговмешательства, нет. На третьи сутки после операции при локальномосмотре мошонки подкожные вены не выбухают, при пальпацииконгломерат вен лозовидного сплетения уменьшился в объёме, венысплетения не напряжены.
Размер половых желёз не отличается отразмеров, определяемых при поступлении. Выбухавшие вен, отмечавшеесяпри первичном осмотре, отсутствует (рис. 95). Больной выписан вудовлетворительном состоянии под наблюдение врача по месту жительства.173Рисунок 95 – Левая половина мошонки. В области левой половой железы,где при первичном осмотре визуально отмечалось чрескожное выбуханиеварикозно расширенных вен левого лозовидного сплетения,расширенныевены отсутствуют (указано стрелкой)6.1.2.
Рентгенэндоваскулярная склерооблитерация ЛВСВ у больных срецидивом варикоцелеКонтрастнаяфлебографияпроведена139(100%)пациентамсклиническими признаками послеоперационного рецидива заболевания. У 27(19,4%) пациентов выявлено отсутствие кровотока по ЛВСВ. Больные этойгруппы рассматривались отдельно в предыдущей главе, как больныес«ложным» рецидивом варикоцеле.
Склерооблитерация этим больным непроводилась.Методом рентгеноэндоваскулярной склерооблитерации оперировано112 (80,6%) пациентов, у которых рецидив варикоцеле поддерживалсясохраняющимся кровотоком по ЛВСВ и её ветвям.В группе больных с истинным рецидивом в 108 (77,7%) случаяхрецидив отмечен после операции Иваниссевича, в 3 (2,2%) – послелапароскопического клипирования ЛВСВ, у 1 (0,7%) пациента послеоперацииМармара(второеназваниеоперации−субингвинальнаяварикоцелэктомия). У 8 (5,7%) пациентов, из группы больных с истиннымрецидивом, операции проводили по поводу повторного рецидива. С цельюопределения гемодинамического типа варикоцеле после диагностическойфлебографии осуществлялась тензометрия на участках вен, подверженныхартериовенозному «конфликту».174Измерение давления между ЛПВ и НПВ у одного пациента выявилопограничное значение градиента давления равное 9 мм рт.
ст. В остальныхслучаях значение градиента в ЛПВ не превышало 8 мм рт. ст.Гемодинамически значимый градиент давления между ЛОПодВ и НПВ,превышающий 4 мм рт. ст. в группе больных с рецидивом варикоцеле, неотмечался.Таким образом, после проведенной диагностической флебографиивенозныхбассейнов,тензометриивдренирующихвенах,левоеподверженныхлозовидноесплетениеартериовенозномуиконфликтупротивопоказаний для проведенея склерооблитерации ЛВСВ выявлено не было.Склерооблитерация ЛВСВ выполнена 112 (100%) пациентам с истиннымрецидивом варикоцеле.Техника проведения склерооблитерации, как и у больных первойгруппы, зависела от диаметра ЛВСВ. У 22 (19,6%) пациентов, по причинемалого диаметра ЛВСВ в области предполагаемой склерооблитерации истеноза устья ЛВСВ, блокирующих выведение контраста и склерозанта вЛПВ, склерооблитерация выполнялась традиционно через диагностическийкатетер, применяемый при диагностической флебографии.
У 90 (80,4%)пациентов, при диаметре ЛВСВ, превышающем 3 мм, склерооблитерацияпроводилась разработанным нами способом.Клиническое наблюдениеБольной Р., 22 год. Не женат. Детей не имеет.Жалобы. Беспокоит чувство тяжести и увеличение размеров левойполовины мошонки, наличие расширенных вен в левой половине мошонки.Анамнез. За год до призыва в вооружённые силы, по поводулевостороннего варикоцеле, оперирован по месту жительства. Выполненаоперация – лапароскопического клипирования ЛВСВ.Локально. На коже передней брюшной стенки, в левой подвздошнойобласти, имеются два послеоперационных рубца, размером 1,0 х 0,8 см.(область установки лапароскопических портов), без признаков воспаления.Мошонка симметрична, обычных размеров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
