Диссертация (1139643), страница 26
Текст из файла (страница 26)
На флебограммах,ЛОПодВ контрастировались единичные ветви крестцового сплетения.Нарушения проходимости в стволовой части вены не отмечалось (рис 48).Градиент давления не превышал 4 мм рт.ст. На кривых давления ЛОПодВ,при сохранении общей венозной волны, отмечались двухфазные кривые,синхронизированные с сердечным циклом, что отмечается рисунке 80.162Рисунок 79 – Больной В., 19 лет.
МСКТ - ангиограмма аксиальная проекция.Несмотря на плотное прилежание половины окружности ПОПодА кЛОПодВ (стрелка), просвет ЛОПодВ практически не изменёнРисунок 80 – Больной В., 19 лет. Записьдавления в ЛОПодВ. Кривая давлениясостоитиздвухфазныхкривыхпередаточной артериальной пульсации,сохраняющей в основе дыхательный циклУ 8 (9,8%) пациентов на МСКТ-ангиограммах имелось наличиевыраженной компрессии ЛОПодВ, суживающей её просвет больше чем на80% (рис. 81).
На флебограммах илиокавального сегмента отмечалосьзамедление прохождения контраста вещества и расширение ЛОПодВ вобласти, лежащей над ней ПОПодА. На флебограммах интенсивноконтрастировались ЛВПодВ и ветви крестцового сплетения, через которыеконтрастное вещество попадало в подвздошные вены противоположнойстороны (рис. 49). Градиент давления составлял 4 мм рт.ст. Кривые давленияимелиформусинусоидыневыраженной амплитуды, которые былисинхронизированны с сердечными сокращениями. Кривая характернаявенозной волне отсутствовала, что хорошо прослеживается на рисунке 82.163Рисунок 81 – Больной Я., 18 лет. МСКТ - ангиограмма в аксиальнойпроекции. Визуализируется компрессия ЛОПодВ, вызванная ПОПодА(стрелка).
Сужение просвета ЛОПодВ более чем на половину её шириныРисунок 82 – Больной Я., 18 лет.Запись давления в ЛОПодВ. На кривойдавленияотмечаютсяколебания,синхронные с артериальной пульсацией.Венозной кривой давления нетТаким образом, проведённое сопоставление результатов МСКТангиографии с результатами контрастной флебографии и тензометрииЛОПодВ показало следующее: при отсутствии компрессии ЛОПодВ,гемодинамических изменений в бассейне илиокавального сегмента неотмечалось. При незначительной компрессии ЛОПодВ признаков нарушениямагистрального кровотока в ЛОПодВ также не отмечалось.
При этомградиент давления не превышал 4 мм рт. ст. Передаточная артериальнаяпульсация, отмечаемая на кривых венозного давления, подтверждала наличиеневыраженнойкомпрессии ЛОПодВ. Ретроградное контрастированиеЛВПодВ и единичные вены крестцового сплетения свидетельствовали овключении компенсаторных механизмов вызванных компрессией ЛОПодВ.164КомпрессияЛОПодВ,суживающаяпросветвенына80%,расценивалась как выраженная компрессия. Ретроградное контрастированиеЛВПодВ, крестцового и наружного позвоночного сплетений, а такжепередаточная пульсация в виде монофазных синусоид без базисной венознойкривой, свидетельствовало о гемодинамической значимости компрессииЛОПодВ.
В тоже время, несмотря на выраженную компрессию, градиентдавления между ЛОПодВ и НПВ не превышал 4 мм рт. ст. Этосвидетельствовало практически о полной компенсации недостаточностивенозного кровотока в илиокавальном сегменте, через крестцовое и наружноепозвоночное сплетение.В результате проведённых исследований установлено, что компенсациягемодинамическихнарушений,связанныхскомпрессиейЛОПодВ,происходит через вены крестцового и наружного поясничного сплетения.Чем больше выражена компрессия, тем более развита сеть коллатералей. Втоже время, сохранение кровотока в подверженной компрессии ЛОПодВсвидетельствовало о функциональной составляющей компрессии, которая,как показали двухпозиционные МСКТ - ангиографические исследования,зависит от положения тела пациента.
Передаточная артериальная пульсация вЛОПодВ свидетельствовала о наличии артериовенозного «конфликта».Выраженность передаточной пульсации зависит от степени компрессииЛОПодВ.Венами, через которые осуществляется непосредственное дренированиелозовидного сплетения, являются ЛВСВ и НСВ. Так как, эти венынепосредственновыходятизлозовидногосплетения,тонарушениепроходимости в каждом из этих венозных бассейнов вызывает развитиеопределённых гемодинамических нарушений. В связи с этим, изучениеизменений в бассейнах ЛВСВ и НСВ имеет особое значение, как впонимании патогенеза варикоцеле, так и выборе метода его лечения.165Глава 6. Лечение больных с впервые выявленным ирецидивным варикоцелеПроведен анализ результатов лечения 471 (100%) пациента сдиагнозомлевостороннеепримененияварикоцеле.177рентгенхирургического(37,6%)методабольныхпослеэндоваскулярнойсклерооблитерации ЛВСВ и 294 (62,4%) пациентов после хирургическихвмешательств, направленных на прерывание кровотока по ЛВСВ.Рентгенхирургическую склерооблитерацию проводили посредствомчрескатетерного введения склерозанта в просвет ЛВСВ.
При хирургическихвмешательствахиспользовалиоперации,проводимыепометодикеИваниссевича и операции лапароскопического клипирования ЛВСВ.С целью определения эффективности применяемых методов лечения,все оперированные пациенты разделены на две группы. Основную группу,вкоторуювошлибольные,перенесшиерентгенэндоваскулярнуюсклерооблитерацию ЛВСВ, и контрольную группу, в которую вошлибольные, перенесшие хирургические вмешательства на ЛВСВ.6.1. Рентгенэндоваскулярная склерооблитерация в лечении варикоцелеРентгенэндоваскулярная склерооблитерация применялась у больных свпервые выявленными клиническими проявлениями варикоцеле, а также убольных с клиническими проявлениями варикоцеле после операций наЛВСВ.
Для оценки результатов лечения основная группа была разделена набольных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле.6.1.1. Рентгенэндоваскулярная склерооблитерация ЛВСВ у больных свпервые выявленным варикоцелеВ группе больных с впервые выявленным варикоцеле обследован 71пациент. У 6 (8,5%) больных этой группы, в связи с отмеченными припроведении флебографии аномалиями НПВ, ЛПВ и ЛВСВ, склерооблитерацияне выполнялась. У 65 (91,5%) пациентов анатомических измененийвлияющих на гемодинамические нарушения в бассейнах вен дренирующих166левое лозовидное сплетение не отмечалось.Несмотря на признаки компрессии ЛПВ и ЛОПодВ, выявляемые наМСКТангиограммах,-решающеезначениевопределениигемодинамических изменений и выборе метода оперативного леченияимела динамическая флебография, проводимая совместно с тензометрией.В результате проведенных флебографических исследовани убольныхсвпервыевыявленнымварикоцеле,определён65первыйгемодинамический тип нарушения оттока венозной крови из лозовидногосплетения.Сучётомэндоваскулярномувозможностилечению,переходаметодотдиагностикисклерооблитерациикбылпредпочтительным при выборе метода лечения.
У 22 (33,8%) пациентовсклерооблитерацияпроводиласьтрадиционно,сиспользованиемдлявведения склерозанта диагностического катетера «кобра». В 43 (66,2%)случаях у больныхсрасширениемЛВСВболеечемна3мм,склерооблитерация выполнялась разработанным в клинике способом (патентРФ на изобретение № 2479262), основанном на выделении склерозируемогоучастка ЛВСВ, по средствам баллонного катетера и компрессионного валика.Клиническое наблюдениеБольной Т., 35 лет. Поступил в клинику по направлению центрапланирования семьи. В браке 10 лет, детей не имеет.Жалобы.
Беспокоит чувство дискомфорта в левой половине мошонки,возникающее при физических нагрузках, наличие при ощупывании мошонкиконгломерата вен в области левого яичка.Анамнез. Левостороннее варикоцеле установлено при прохождениимедицинской комиссии в 17 лет.
По причине отсутствия выраженныхпроявлений заболевания не лечился.Локально. Мошонка симметрична, обычных размеров, на коже левойполовины, ближе к корню, определяется подкожная сеть варикознорасширенных, выбухающих через кожу, вен (рис. 83).При пальпации. Половые железы разновеликие, за счётмалыхразмеров левой железы. Консистенция половых желёз эластичная.Кремастерный рефлекс сохранён. Лозовидное сплетение левой железыпревышает размер правой, в среднем в 2 раза. На пробе Вальсальвыотмечается хорошо ощутимое увеличение размеров лозовидного сплетения.167Рисунок 83 – Больной Т., 35 лет.
Левая половина мошонки. Стрелкойуказаны варикозно расширенные вены левого лозовидного сплетениявыбухающие через кожу мошонкиУЗИ. При исследовании органов мошонки и вен левого лозовидногосплетения объём левой половой железы 8,9 мл, правой – 12,3 мл. Венылевого лозовидного сплетения расширены до 5 мм.ЦДК. Исследование вен лозовидного сплетения, проводимого сиспользованием пробы Вальсальвы, выявило патологический рефлюкс крови влозовидное сплетение по ЛВСВ.
НСВ не дифференцировались.МСКТ-ангиография. На МСКТ - ангиограммах ЛПВ и ЛОПодВ безпризнаков компрессии. В аксиальной проекции ширина ЛПВ имеет равныеразмеры, как в средней трети, так и в аорто-мезентериальном пространстве.На корональных реконструкциях ЛВСВ контрастируется на всём протяжении(рис. 84- 87).Рисунок 84 – МСКТ-ангиограмма. Больной Т., 35 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
