Диссертация (1139643), страница 30
Текст из файла (страница 30)
После назначениянестероидных противовоспалительных препаратов боли купировалась.При слабо развитых НСВ у 5 (4,5%) больных с рецидивом варикоцеленазначали приём венотоников на срок до 3 месяцев.В отдалённом послеоперационном периоде у больных с впервыевыявленным и рецидивным варикоцеле рецидивов заболевания послесклерооблитерации ЛВСВ не наблюдалось.6.2. Хирургические методы лечения пациентов с впервые выявленымварикоцелеВ контрольную группу вошли 294 (62,4%) пациентов, оперированных поповоду впервые выявленного варикоцеле с применением традиционныххирургических методов.
В 244 (83%) случаях проводилась операция пометодике Иваниссевича, в 50 (17%) - лапароскопическое клипирование ЛВСВ.Последовательность обследования больных этой группы состоял изобъективного и локального осмотров, УЗДГ органов мошонки с ЦДК венлозовидного сплетения.ОперацииИваниссевичапроводилисьподместнойанестезией,лапарароскопическое клипирование под общей анестезией. Проведениеопераций по методике Иваниссевича проводилось по хорошо известной иобщепринятой методике.
Несмотря на это основным недостатком операцийвыполняемых по методике Иваниссевича, является количество рецидивов,достигающих по разным данным от 3% до 45%.В группе из 244 больных, оперированных по Иваниссевичу, по поводувпервые выявленного варикоцеле рецидив заболевания был отмечен у 12пациентов в сроки от 2 до 6 месяцев, что составило 4,9%.Вторым хирургическим методом, применявшимся при лечении больныхс впервые выявленным варикоцеле, было лапароскопическое клипирование190ЛВСВ.Клиническое наблюдение.Больной А., 19 лет.
Холост. Детей не имеет.Жалобы. На неприятные ощущения в левой половине мошонки, чувствотяжести и наличие конгломерата расширенных вен в левой половине мошонки.Анамнез. Больным себя считает в течение двух лет, когда намедицинском осмотре определено левостороннее варикоцеле. Не лечился попричине отсутствия беспокойства. Заболевание связывает с физическиминагрузками, которые возникают в связи с выполнением служебныхобязанностей.Локально. При осмотре мошонка несколько увеличена за счёт отвисаниялевой половины. Кремастерный рефлекс сохранён. При пальпации оба яичкаодинаковой консистенции.
Лозовидное сплетение левого яичка увеличено вразмере. Вены сплетения эластичной консистенции, расширены.УЗИ. Объём левой половой железы – 13,2 мл, правой - 13,1 мл. Венылевого лозовидного сплетения расширены до 4 мм. В проекции паховогоканала лоцируется одна расширенная до 4 мм ЛВСВ.ЦДК. Исследование вен лозовидного сплетения, проводимое на пробеВальсальвы, выявило патологический рефлюкс крови по ЛВСВ в лозовидноесплетение.На основании проведенных исследований установлен диагноз:Варикоцеле слева II ст.
Запланировано плановое оперативное лечение.ОперациялапароскопическоеклипированиеЛВСВ.Подэндотрахеальным наркозом после наложения пневмоперитонеума выполненотри троакарных пункции брюшной полости с установкой лапароскопическихпортов (два - 0,5 см, один - 1 см). Через порты введены лапароскопическаятелекамера, зажимы и ножницы. На внутренней поверхности брюшной стенкислева, на уровне внутреннего пахового кольца, вскрыта брюшина. ВыделеныЛВСВ, артерии сосудистого пучка с сохранением лимфатических сосудов исеменного канатика.
На ствол ЛВСВ наложены 2 титановые клипсы. Кожныераны ушиты. На раны наложены асептические наклейки. Продолжительностьоперации составила 25 минут. Ранних послеоперационных осложнений неотмечалось. Больной из клиники выписан в удовлетворительном состоянии на4 сутки с рекомендацией ограничения физических нагрузок на 3 месяца инаблюдения врача по месту службы.Как видно из клинического примера, лапароскопическое клипированиеимеет ряд преимуществ перед традиционными операциями, направленными нанарушениепроходимостипоЛВСВ.Кпреимуществамоперации191лапароскопического клипирования можно отнести малую травматичность,связаннуюсминимальнымирасслаивающегомышцыкожнымипереднейразрезамибрюшнойитроакарногостенки,−введениялапароскопических портов, а также более высокий визуализационныйконтрольсосудистогопучкаиэлементовсеменногоканатика,осуществляемого со стороны брюшины.Втожевремясложностьиспользуемоголапароскопическогооборудования, необходимость применения общего наркоза и сохраняющийсявысокий процент рецидивов ограничивают методику от широкого применения.Повторноеобращение2(4%)больных,оперированныхметодомлапароскопического клипирования через 2 месяца, выявило наличие истинногорецидива варикоцеле.Полученныерезультатыпоказалипреимуществаэндоваскулярнойсклерооблитерации перед хирургическими методами, что подтверждалось какпроцентом рецидивов, так и возможностью прогноза течения заболевания впослеоперационном периоде основанном на знании состояния всей системыдренирующей левое лозовидное сплетение.При оценке ситуации, в которой находятся операторы, выполняющиехирургические вмешательства, можно с уверенностью говорить о том, чтохирурги не имея полной информации об архитектонике оперируемой ЛВСВ,проводят операции с целью, перевязать или клипировать вену, которая подиаметру и топографическому расположению, соответствует ЛВСВ.
Этообъясняется тем, что методы ультразвуковой диагностики, которые насегодняшнийденьявляютсяосновнымиметодамиинструментальнойдиагностики варикоцеле, направлены на изучение состояния органов мошонки,расчёта размеров половых желёз и определения рефлюкса по ЛВСВ. Неисследуется состояние флебоархитектонике ЛВСВ, в области предполагаемогопроведения хирургического вмешательства, с чем связаны частые рецидивызаболевания. Нет возможности на дооперационном этапе оценить изменениякровотока по НСВ, что не позволяет дифференцировать медленный регресс192размеров лозовидного сплетения, связанного с особенностями строения НСВ,от истинного рецидива варикоцеле.Травматичность любого из методов хирургического вмешательства,применяемого при лечении варикоцеле, превышает травму бедренной веныкотораявозникаетприпункциинеобходимойдляпроведениясклерооблитерации.Необходимостьприменениянаркозаприпроведениилапароскопического клипирования ЛВСВ может негативно сказываться насложности вмешательства и количестве осложнений, которые не встречаютсяпри применении местной анестезии.Время проведения хирургических операций, использующих перевязкуЛВСВ, меньше, чем при рентгенохирургических вмешательствах, что связано содномоментнымпроведениемдиагностическойилечебнойчастивмешательства проводимых при склерооблитерации.К негативным сторонам рентгенохирургической склерооблитерацииотносится необходимость применения рентгенотелевидения.
Использованиесовременныхсредствцифровойвизуализациирентгеноскопическогоизображения снижает дозу рентгеновского облучения, которое за времяпроведенияэндоваскулярнойсклерооблитерациинепревышаетдозы,получаемой пациентом при диагностической флюорографии.Кнедостаткамретрограднойрентгеноконтрастнойфлебографии,описываемым в литературных источниках [48, 51], относится отсутствие«тугого» контрастирования ветвей ЛВСВ, а также контрастирования НСВ, чтоне позволяет в полной мере оценить состояние архитектоники всех венозныхбассейнов, участвующих в дренировании лозовидного сплетения.Применение способа диагностической флебографии (патент РФ наизобретение №2489092) позволил получить качественные флебограммы,отражающие особенности строения ЛВСВ, а также число и степень развитостиНСВ, что, на наш взгляд, играет большое прогностическое значение в течениипослеоперационного периода.193К недостаткам метода склерооблитерации ряд авторов относит наличиеосложнений, связанных с попаданием склерозанта в магистральный венозныйкровоток, а также высокое число послеоперационных рецидивов.Применение разработанного «способа склерооблитерации семенных венпри варикоцеле» дало возможность предотвратить попадание склерозанта запределысклерозируемогоучасткаЛВСВ,каквмоментпроведениясклерооблитерации, так и после неё.
Возможность выбора наиболееоптимальногоучасткаЛВСВдляпроведениясклерооблитерации,регулируемая экспозиция склерозанта в просвете склерозируемой вены, атакже управляемое по времени выключение из кровотока склерозированнойвены, дало возможность получить наиболее оптимальные результатыприменениясклерооблитерации,очёмсвидетельствовалоотсутствиепослеоперационных рецидивов варикоцеле.Знание архитектоники наружных семенных вен, через которые, послесклерооблитерации ЛВСВ, происходит отток венозной крови из лозовидногосплетения, дало возможность ускорить регресс варикозного расширенных венлозовидного сплетения, в т.ч.
за счёт использования подтягивающего мошонкубелья и лекарственной коррекции венозного тонуса.Таблица 21 – Сравнительная оценка применявшихся методов лечениялевостороннего варикоцелеНеобВероятностьходиВероятность ВероятностьатрофииТравма- мостьвозникно- поврежденияяичкаНазвание операции Рецидивтич- примевениятестикулярной и другихностьнеиягидроцелеартериисерьезныхобщегоосложненийнаркозаСклерооблитерация0(0%)0НетНетНетНетЛВСВОперация12(4,0%)НетНетДаДаНетИваниссевичаЛапароскопическое2(0,7%ДаДаДаДаДаклипирование ЛВСВТаким образом, описанные преимущества метода эндоваскулярной194склерооблитерации и возможные осложнения каждого из применяемыхметодов, представленных в таблице 21, показывают преимущества методаэндоваскулярной склерооблитерации перед хирургическими методами.Обсуждение полученных результатовЦельюнастоящейработыявлялосьизучение диагностическихвозможностей лучевых методов, применяемых у больных варикоцеле вдиагностике анатомических и функциональных изменений в венозныхсосудах, дренирующих левое лозовидное сплетение, и оценка клиническойэффективности рентгенохирургической склерооблитерации и хирургическихметодов лечения варикоцеле.Для достижения указанной цели исследования были поставленыследующие задачи:1.Сопоставить результаты УЗДС, МСКТ-ангиографии и контрастнойфлебографии, полученные при диагностике состояния венозных бассейнов,участвующих в дренировании левого лозовидного сплетения, у больныхварикоцеле.2.Разработатьоценитьспособсостояниедиагностическойвсехвенозныхфлебографии позволяющийбассейнов,дренирующихлевоелозовидное сплетение3.Исследовать состояние сперматогенеза у больных с различнымивариантами нарушений венозного оттока из лозовидного сплетения.4.Изучитьклиническуюэффективностьразработанногоспособарентгенохирургической склерооблитерации семенных вен у больных свпервые выявленным и рецидивным варикоцеле.5.Оценить послеоперационные результаты лечения больных варикоцеле,оперированныхразработаннымспособомрентгенохирургическойсклерооблитерации и хирургическими методами.6.Разработатьалгоритмстандартаклиническойдиагностикиипредпочтительного лечения больных с впервые выявленным и рецидивнымварикоцеле.195Длярешенияпоставленныхзадачпроведеноклиническоеиинструментальное обследование 504 больных, поступивших в клинику сдиагнозом впервые выявленное и рецидивное варикоцеле.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
