Диссертация (1139643), страница 28
Текст из файла (страница 28)
На коже левой половины, ближек корню, определяется сеть варикозно расширенных вен (рис. 96).Кремастерный рефлекс сохранён.175Рисунок 96 – Больной Д., 21 г. Левая половина мошонки. Стрелкой указанаодна из варикозно расширенных вен левого лозовидного сплетения,выбухаюшая через кожу мошонкиПри пальпации: половые железы равновеликие, эластичнойконсистенции. Лозовидное сплетение левой железы в размере превышаетразмер правой в 2 раза. При проведении пробы Вальсальвы отмечаетсяувеличение размера вен сплетения.УЗИ. При исследование органов мошонки и вен лозовидного сплетенияустановлено, что объём левой половой железы составил 12,9 мл, объёмправой - 13,1 мл.
Вены левого лозовидного сплетения расширены до 6 мм.ЦДК. Исследование вен лозовидного сплетения, проводимое на пробеВальсальвы, выявило патологический рефлюкс крови в лозовидноесплетение. Дифференцировать по какой из вен происходит рефлюкс всплетение, не удалось.МСКТ – ангиография. ЛПВ, ЛОПодВ и ЛВСВ. ЛПВ в коронарнойпроекции в аорто-мезентериальном пространстве имеет некоторое сужение.При этом ВБА соприкасается с ЛПВ. Ширина ЛПВ в аорто-мезетериальномпространстве равнялась 5,0 мм, в средней трети 8,0 мм.
В аксиальнойпроекции, сагиттальных и корональных реконструкциях, признаки компрессииЛПВ, не выражены (рис. 97, 98, 99).Рисунок 97 – МСКТ-ангиограмма. Больной Д., 21 г. Аксиальная проекция.Стрелкой указана ЛПВ, расположенная в аорто-мезентериальномпространстве имеет признаками незначительной компрессии176Рисунок 98 – МСКТ - ангиограмма того же больного. Сагиттальнаяреконструкция.
ЛПВ расположенная в аорто-мезентериальном пространствебезпризнаков сужения просвета. Контакт ВБА с ЛПВ отмечается лишь в верхнемуглу аорто-мезентериального пространства. Левая доля печени частичнорасположена над аорто-мезентериальным пространствомРисунок 99 – МСКТ -ангиограмма того же больного. Корональнаяреконструкция. Стрелкой указана ЛПВ, в месте её впадения в НПВНа сагиттальных сканах пояснично-крестцовой области в местепересечения ЛОПодВ с ПОПодА отмечалось плотное прилежание артерии квене без признаков её компрессии (рис.100).Рисунок 100 – МСКТ - ангиограмма того же больного. Сагиттальнаяреконструкция.
Стрелкой указана ЛОПодВ, расположенная междуПОПодА и телами L4-5 позвонков, без признаков её компрессииВ аксиальной проекции ширина ЛОПодВ в месте её пересеченияПОПодА равнялась 8 мм (рис. 101).177Рисунок 101 – МСКТ-ангиограмма того же больного. Аксиальная проекция.Стрелкой указана ЛОПодВ, расположенная в области её пересечения ПОПодАНа корональной реконструкции ЛОПодВ не имела признаковрасширения (рис.102). На 3-D реконструкции ЛВСВ проходима на всёмпротяжении.
В области предполагаемой операции контрастировалось триартефакта металлической плотности − лапароскопические клипсы (рис.103).Рисунок 102 – МСКТ- ангиограмма того же больного. Корональнаяреконструкция. Стрелкой указана ЛОПодВ, расположенная под ПОПодАПосле проведенных исследований выставлен диагноз: Варикоцеле слеваIII ст. Рецидив после операции лапароскопического клипирования ЛВСВ.Рисунок 103 – МСКТ ангиограмма того же больного.
3-D реконструкция.Стрелкой указана контрастированная на всём протяжении ЛВСВ,параллельно которой контрастируются три артефакта металлическойплотности – лапароскопические клипсы178С целью объективизации данных, полученных при неинвазивных ималоинвазивных методах диагностики, а также возможного одномоментногопроведенияэндоваскулярноговмешательства,больномупроведенаконтрастная флебография бассейнов, дренирующих левое лозовидноесплетение.Контрастная флебография. На флебограммах: ЛПВ без признаковнарушения проходимости. В области прохождения веной аортомезентериального пространства определяется незначительное снижениеинтенсивности её контрастирования, связанное с увеличением тканевойплотности в области аорты, так называемый «отпечаток» аорты (рис.
104).Градиент давления между ЛПВ и НПВ составил 3 мм рт. ст. ФлебограммаЛПВ, выполненная в клиностазе, показала наличие патологическогорефлюкса контрастного вещества по ЛВСВ.Рисунок 104 – Флебограмма ЛПВ того же больного. Признаковкомпрессии ЛПВ в аорто-мезентериальном пространстве, нет. Стрелкойуказано место сниженной интенсивности контрастирования вены в областиеё прохождения над аортой – так называемый «отпечаток» аорты.Ретроградно контрастируется расширенная ЛВСВ и вена, анастомозирующаяс полунепарной венойНа флебограммах ЛОПодВ, несмотря на ангиографические признаки«отпечатка» ПОПодА, признаков компрессии вены и замедления кровотока поней не отмечено (рис.
105).Рисунок 105 – Флебография ЛОПодВ того же больного. Стрелкой указан«отпечаток» на ЛОПодВ, вызванный расположенной над веной ПОПодА.Признаков компрессии ЛОПодВ, нарушающей её проходимость в местепересечения ПОПодА нет179Измерение давления на участке ЛОПодВ − НПВ, показало наличиеградиента 2 мм рт. ст., что соответствует физиологической норме.Селективная флебография, выполненная способом диагностическойфлебографии при варикоцеле (патент РФ на изобретение № 2489092),позволила определить наличие в строении ЛВСВ двух вен, отходящих отлозовидного сплетения, что не отмечалось на мультипланарных КТангиограммах.
В области слияния ЛВСВ, расположенной в проекциивнутреннего пахового кольца, в одной из вен выявлены признаки еёокклюзии, другая вена проходима, что поддерживало паталогическийкровоток. На уровне окклюзированной вены и ниже контрастировались триартефакта, имевших металлическую плотность − лапароскопические клипсы.В средней трети от ствола ЛВСВ отходила коллатеральная вена, котораявпадала в ЛПВ отдельным стволом (рис. 106). Из наружных семенных венконтрастировалась лишь кремастерная вена (диаметр-3,5мм), впадавшая вЛНПодВ (рис.107).Рисунок 106 – Флебограмма ЛВСВ того же больного выполнена сиспользованием обтурирующего баллонного катетера. Стрелкой указана«культя» клипированной вены, ниже которой контрастируется теньметаллической плотности (лапароскопическая клипса). ЛВСВ проходима засчёт второй ветви, отходящей от лозовидного сплетенияРисунок 107 – Флебограмма того же больного – продлённое введениеконтрастного вещества. Через коммуникантные вены лозовидного сплетенияконтрастируется кремастерная вена.
Стрелкой указано место её впадения вЛНПодВ. Контрастное вещество активно сбрасывается в ЛОПодВНа основании проведённых исследований установлено, что у больного180имеется истинный рецидив варикоцеле. Первый реносперматический типнарушениякровотокаизлозовидногосплетения,обусловленныйнедостаточностью клапанов ЛВСВ, с хорошо развитым кровотоком покремастерной вене.Учитывая вышеизложенное, принято решение провести операцию поразобщению кровотока по ЛВСВ методом склерооблитерации.Операция склерооблитерация ЛВСВ. После позиционированиябаллонного катетера выше уровня бифуркации ЛВСВ (рис.
108), произведенораздувание баллонного катетера. С целью исключения попадания склерозантав лозовидное сплетение, проксимальный отдел ЛВСВ придавливался к лоннойкости компрессионной повязкой.Рисунок 108 – Флебография ЛВСВ того же больного проводимого с цельювыбора оптимального участка склерооблитерации ЛВСВПосле аспирации контрастного вещества из ЛВСВ, произведеновведение склерозанта – «Этоксисклерол» 3% – 4 мл. Экспозиция 4 мин. Послечего через центральный просвет катетера аспирирован склерозантнаходящийся в вене и катетере. Баллонный катетер сдут.
Выполненаконтрольная флебография. На флебограмме кровоток в проксимальной третиЛВСВ отсутствует. В области склерозированной вены контрастируются триартефакта – металлические лапароскопические клипсы (рис. 109).Рисунок 109 – Флебограмма ЛВСВ того же больного проведённая послесклерооблитерации. В проекции склерозированной вены отмечается тень трёхартефактов (указано стрелками), имеющих металлическую плотность(лапароскопические клипсы)181Экстравазальная компрессия проксимального участка ЛВСВ снята через4 часа. Продолжительность операции составила 45 минут.
Исследованиепроводилось с записью рентген-телевизионного изображения на цифровуюкарту памяти. Время рентгеноскопического режима 14 минут. Доза облучениясоставила 162,5 mGr. Рентгенографический режим не использовался. Защитагонад пациента тонкой просвинцованной резиной. Объём контрастноговещества 100 мл. Послеоперационное течение гладкое, признаковосложнений, связанных с применением склерозанта и выполнениемэндоваскулярного вмешательства, нет.На третьи сутки после операции, при локальном осмотре мошонки,подкожные вены не выбухают, конгломерат вен лозовидного сплетенияуменьшился в объёме, вены сплетения эластичны, не напряжены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
