Диссертация (1139643), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Варианты НСВ дренирующих лозовидноесплетение; а) Больной С., 21 год. Контрастируется равная по диаметруЛВСВ, кремастерная вена, впадающая в НПодВ (стрелка); б) Больной Л., 20лет. Контракстированы ветви ВПодВ и ствол ОПодВ через анастомоз свеной семявыносящего протока (стрелка); в) Больной Т., 19 лет. Бедреннаяи наружная подвздошная вены контрастируются через анастомоз смошоночной веной, впадающей в устье БПВ (стрелка)Так, при дренировании лозовидного сплетения кремастерной имошоночной венами, происходило наиболее интенсивное выведениеконтрастного вещества.
При участии в дренировании лозовидногосплетениявенысемявыносящегопротока,впадающейвоВПодВ,139отмечалось замедленное выведение контрастного вещества из лозовидногосплетения и ретроградное заполнение ветвей ВПодВ.При многососудистом дренировании лозовидного сплетения всевены имели небольшой диаметр, в связи с чем, выведение контрастноговещества из лозовидного сплетения было также замедленным. В тожевремя, п рпри участиивмногососудистом варианте дренированиялозовидного сплетения кремастерной или мошоночной вены, выведениеконтрастного вещества из лозовидного сплетения было более активным.321114322бавРисунок 62 (а-в) – Селективные ретроградные флебограммы ЛВСВ.Антеградное контрастирование НСВ через коммуникантные венылозовидного сплетения.
Варианты НСВ, дренирующих лозовидноесплетение; а) Больной Д. 22 года. Контрастируются малого диаметравены семявыносящего протока (стрелка 1) и мошоночная вены (стрелка 2);б) Больной С. 19 лет. Контракстированы три НСВ. Кремастерная вена(стрелка 1), вена семявыносящего протока (стрелка 2) и вена, впадающая впростатическое сплетение (стрелка 3). Через кремастерную вену и венусемявыносящего протока контрастируется подвздошная вена; в) БольнойМ. 19 лет. Контрастированы четыре НСВ. Контрастируются бедренная иподвздошная вены через анастомозы с кремастерной (стрелка 1) имошоночной (стрелка 2) венами.
Через вену семявыносящего протокаконтрастируется ЛВПодВ (стрелка 3), через левостороннюю ветвьлобковой вены, контрастируется противоположная лобковая вена,впадающая в ПОПодВ (стрелка 4)Уменьшение размеров и напряжения вен лозовидного сплетения,котороеотмечалосьвраннемпослеоперационномпериоде,140свидетельствовало о наличии у пациента хорошо развитыхНСВ,впадающих в магистральные вены подвздошно-бедренного сегмента.Медленный регресс клинических проявлений варикоцеле, отмечаемый впослеоперационном периоде, был связан с невыраженным развитием НСВи многососудистым вариантом дренирования лозовидного сплетения.Таким образом, флебографические исследования, проведённые вгруппе больных с впервые выявленным варикоцеле, показали что: контрастная флебография, проводимая в сочетании с тензометрией,является высокоинформативным методом диагностики измененийЛПВ и ЛОПодВ;– использование в диагностике варикоцеле селективной контрастнойфлебографии, проводимой с применением обтурирующего ЛВСВбаллонногокатетера,позволяетизучитьособенностиархитектоники вен дренирующих лозовидное сплетение;– проведение динамической флебографии ЛВСВ, с использованиемобтурирующего её просвет баллонного катетера, позволяетсмоделироватьраннеепослеоперационноесостояниегемодинамики в НСВ; результаты проведённого исследования дают возможность определитьпричинывозникновениярецидивазаболевания,выбратьоптимальных вид оперативного лечения и прогнозировать течениепослеоперационного периода.5.2.
Контрастная флебография венозных бассейнов дренирующих левоелозовидное сплетение у больных с рецидивом варикоцелеКонтрастная флебография ЛПВ и ЛОПодВ проведена у 139 (66,2 %)больных с рецидивом варикоцеле. У 132 (95,0%) больных клиническиепроявлениярецидиваварикоцелеотмечалисьпослеоперацииИваниссевича, у 5 (3,6%) - после лапароскопического клипирования, у 1(0,7%) - после двух операций Мармара и у 1 (0,7%) - послеэндоваскулярной склерооблитерации ЛВСВ. У 7 (5,0%) - пациентоврецидив,послеоперацииИваниссевича,былповторным.Срокиклинического проявления рецидива после первой операции колебались от6 месяцев до 5 лет.1415.2.1. Контрастная флебография ЛПВ у больных с рецидивом варикоцелеПри проведении контрастной флебография ЛПВ, у 139 больных срецидивом левостороннего варикоцеле, аномалий развития и атипичногостроения ЛПВ не выявлено.
Флебография ЛПВ проводилась в той жепоследовательности, что и в группе больных с впервые выявленнымварикоцеле. По флебограммам ЛПВ оценивали её архитектонику иналичие признаков нарушения проходимости в области прохождения веныаортомезентериального пространства.АнализфлебограммЛПВвобластиаортомезентериальногопространства показал отсутствие признаков нарушения проходимости веныв исследуемой области у 62 (44,6%) пациентов.
У 66 (47,5%) пациентовотмечалось ослабление контрастирования вены в прикавальном отделе.Контрастирование сегментарных вен почки с локальным расширением иослаблением контрастирования ствола вены в прикавальном отделеотмечалось у 11 (7,9%) пациента. Результаты измерений градиентадавления на участке ЛПВ - НПВ представлены на рисунке 63.706266Количество больных605040302011100от 0 до 5от 5 до 8от 8 до 10мм рт.ст.Рисунок 63 – Показатели градиента давления между ЛПВ и НПВ у больныхс рецидивом варикоцелеГрадиент давления от 0 до 5 мм рт. ст. отмечался у 62 (44,6%)пациентов, от 5 до 8 мм рт. ст.
у 66 (47,5%), и от 8 до 10 мм рт. ст. у 11142(7,9%) больных.Результаты измерения градиента давления в числовых и процентныхзначениях показали некоторое различие с аналогичными показателямигруппы больных с впервые выявленным варикоцеле. Так в группе больныхс рецидивом варикоцеле, пациентов с показателями градиента давления,превышающими 5 мм рт. ст., было больше, чем в группе с впервыевыявленным варикоцеле.
По всей видимости, после операции попрерыванию кровотока в ЛВСВ, сохраняющееся давление от 5 до 8 ммрт. ст. в ЛПВ способствовало поддержанию ретроградного кровотока ввенах, вызывающих рецидив варикоцеле.Чувствительность и специфичность контрастной флебографии вдиагностике состояния ЛПВ у больных с рецидивом варикоцеле составила91,4% и 89,3% соответственно.5.2.2. Контрастная флебография и тензометрия ЛОПодВ убольных с рецидивом варикоцелеКак и у больных с впервые выявленным варикоцеле, определениеособенностей строения тазовых вен, а также состояния ЛОПодВ вобластиеёпересеченияПОПодАизучалосьпоселективнымфлебограммам, выполненным из бассейна ЛНПодВ.Анализ флебограмм ЛОПОдВ выполненных у 139 пациентов срецидивом варикоцеле показал отсутствие отличительных особенностейфлебоархитектоники исследуемых бассейнов, от выявленных у больных свпервые выявленным варикоцеле.ПофлебографическимпризнакамвыраженностикомпрессииЛОПодВ, больные с рецидивом заболевания, также как и больные свпервые выявленным варикоцеле, разделены на три группы.
Результатыразделения больных с рецидивом варикоцеле по группам представлены втаблице 19.143Таблица 19 – Варианты строения ЛОПодВ у больных с рецидивомварикоцелеЧисло наблюдений (n = 139)Строение ЛОПодВБез признаков компрессии ЛОПодВС признаками компрессии ЛОПодВ иединичными венами крестцового сплетенияС признаками компрессии Л ОПодВ и развитойвенозной сетью крестцового сплетенияабс.%4834,55841,73323,7Результаты измерений градиента давления на участке междуЛОПодВиНПВ,проводдимогосцельюфлебографических изменений в илиокавальномобъективизациисегменте,в группебольных с рецидивом варикоцеле, представлены на рисунке 64.586048Количество больных5040333020100от 0 до 2от 2 до 44мм рт.ст.Рисунок 64 – Показатели градиента давления между ЛОПодВ и НПВ убольных с рецидивом варикоцелеЧувствительность контрастной флебографии, в диагностике состоянияЛОПодВ у больных с рецидивом варикоцеле, составила 97,0%, аспецифичность -93,9%.Таким образом, исследования, проведённые в бассейне ЛПВ иЛОПодВ в группе больных с рецидивом варикоцеле, позволили судить осостояниигемодинамикивисследуемыхвенозныхбассейнахи144возможных причинах, способствующих рецидиву заболевания.Бассейном, отвечающим за развитие послеоперационного рецидиваварикоцеле, является ЛВСВ.
В проводимом исследовании селективнаяфлебография, традиционным способом выполнена у 44 (31,6%) пациентов,а с использованием обтурирующего просвет ЛВСВ баллонного катетера у95 (68,4%) пациентов. В результате проведённых исследований у больныхс клиническими проявлениями рецидива варикоцеле выявлены дваварианта кровотока по ЛВСВ. В первом варианте у 112 (80,6%) больных,кровоток в оперированной вене был сохранён - истинный рецидив. Вовтором варианте у 27 (19,4%) пациентов, отмечалось отсутствие кровотокапо ЛВСВ - «ложный» рецидив.С целью выявления причин вызывающих клинические проявлениярецидива в обеих группах больных, все пациенты с рецидивом варикоцелеразделены на две группы: больных с истинным и больных с «ложным»рецидивом варикоцеле.5.2.3.
Контрастная флебография ЛВСВ и НСВ у больных с истиннымрецидивом варикоцелеВ группе из 112 (100%) больных с истинным рецидивом варикоцеле у 108(96,4%)пациентоврецидивварикоцелевозникпослеоперацииИваниссевича, причём у 7 (6,3%) из них операция Иваниссевичавыполнялась дважды, второй раз по поводу повторного рецидива. В 3(2,7%)случаяхрецидивотмечалсяпослелапароскопическогоклипирования ЛВСВ. У 1 (0,9%) пациента повторный рецидив возникпосле первой и второй операций, выполненных по методике Мармара.При изучении архитектоники ЛВСВ у больных с истинным рецидивом,основное внимание уделялось уровню, на котором предположительнопроводилось вмешательство на ЛВСВ. С этой целью у 10 пациентов,перенесших операцию Иваниссевича, на область послеоперационногорубца, на передней брюшной стенке, до исследования фиксировалась145металлическая игла (рис. 65 а).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
