Диссертация (1139643), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Таким способом, на флебограммах,выполненных в прямой проекции, определялся уровень перевязки ЛВСВпроецировавшийсяИзучениенаобластьМСКТ-ангиограммподтвердило,что внутреннеекрестцово-подвздошноеЛВСВпаховоевсочленение.сагиттальнойкольцо,являющеесяпроекцииместомперевязки ЛВСВ, проецируется на крестцово-подвздошное сочленение (рис.65 б).У 25 (22,3%) больных с истинным рецидивом, несмотря на наличиена коже передней брюшной стенки послеоперационного рубца (операцияИваниссевича), ангиографических признаков вмешательства на ЛВСВ неотмечалось.
У 20 из них вена имела одноствольное строение, у 5 строениевены было многососудистым (две и более вены).абРисунок 65 (а,б) – Больной С., 21 год. а) Проксимальная часть ЛВСВпоперёк вены контрастируется металлическая игла. В проекции иглыопределяется культя одной из вен, идущих от лозовидного сплетения.Вторая вены проходима, контрастируется на всём протяжении (стрелка).Место перевязки проецируется на крестцово-подвздошное сочленение; б)МСКТ - ангиограмма в парасагиттальной проекции.
КонтракстированаЛВСВ. В области внутреннего пахового кольца определяется местоперевязки одной из вен, выходящих из лозовидного сплетения (стрелка).Место перевязки проецируется на крестцово-подвздошное сочленениеВо всех случаях вены, расположенные в проекции крестцово-146подвздошногосочленения,прослеживалисьнавсёмпротяжении,признаков нарушения прохождения контрастного вещества на исследуемыхучастках не отмечалось. В качестве примера, приведены флебограммы нарисунках 66.У 81 (72,3%) пациента с истинным рецидивом варикоцеле,перенесших в анамнезе операцию Иваниссевича, на флебограммах впроекции крестцово-подвздошного сочленения отмечалось высокое (вышекрестцово-подвздошногосочленения)многососудистоеслияниевенобразующих ЛВСВ. У 3 (2,7%) пациентов ЛВСВ имела рассыпной типстроения, при котором образования общего ствола не наблюдалось.
Увсехпациентовэтойгруппыв проекциикрестцово-подвздошногосочленения лишь одна из вен имела нарушения проходимости, в остальныхвенах сохранялся кровоток вызывающий рецидив варикоцеле (рис. 67 а, б).абРисунок 66 (а,б) – Селективные ретроградные флебограммы ЛВСВ; а)Больной К., 21 год. ЛВСВ в проекции крестцово-подвздошного сочленениябез признаков нарушения проходимости; б) Больной Б., 20 лет. В проекциикрестцово-подвздошного сочленения контрастируются две вены различногодиаметра, которые соединяются в один ствол выше крестцовоподвздошного сочленения.
Признаков нарушения проходимости обеих веннетУ 3 (2,7%) пациентов, перенесших операцию лапароскопическогоклипирования,нафлебограммахЛВСВвпроекциикрестцово-147подвздошногосочленения,науровнетениметаллическихклипс,отмечалось нарушение проходимости одной из двух вен, отходящей отлозовидного сплетения (рис. 68 а).
При этом отмечено, что расположениеклипс, по отношению к клипируемой вене, имело как продольное, так ипоперечное расположение (рис. 68 в).Проанализировав результаты флебографических исследований упациентов, перенесших операцию Иваниссевича и лапароскопическогоклипирования,былоустановлено,чтовозникновениерецидиваварикоцеле у 87 (77,7%) пациента связано с многососудистым и рассыпнымтипом строения ЛВСВ. У 25 (22,3%) с возможной перевязкой венподкожно-жировой клетчатки, ошибочно принятых за ЛВСВ.абРисунок 67 (а,б) – Селективные ретроградные флебограммы ЛВСВ; а)Больной Ш., 21 год.
ЛВСВ в проекции крестцово-подвздошногосочленения, отмечается культя перевязанной вены (стрелка). Кровоток подвум венам без признаков нарушения проходимости; б) Больной Н., 20 лет.ЛВСВ рассыпного типа. В проекции крестцово-подвздошного сочлененияконтрастируется культя одной из вен (стрелка). В остальных венахпризнаков нарушения проходимости нетТаким образом, наличие в проекции проводимого вмешательствамногососудистого строения ЛВСВ, способствует тому, что в силустереотипа о причинах, вызывающих варикоцеле, перевязывается или148клипируется лишь одна из вен, кровоток по оставшимся венам вызываетрецидив варикоцеле.Чувствительность и специфичность контрастной флебографии вдиагностике состояния ЛВСВ у больных с истинным рецидивомварикоцеле составила 99,2% и 98,9%, соответственно.Всоответствииспоследовательностьюпроведенияфлебографического исследования вен, дренирующих левое лозовидноесплетение, у больных с истинным рецидивом изучалось и состояние НСВ.В результате проведённого исследования, в группе больных систинным рецидивом варикоцеле, контрастирование лишь одной из НСВотмечалосьв79(70,5%)случаях.Толькокремастернаявеныконтрастировалась у 41 (36,6%) пациента, вены семявыносящего протока у18 (16,0%) и мошоночная вена у 20 (17,9%) пациентов.авРисунок 68 (а,б) – Селективные ретроградные флебограммы ЛВСВ; а)Больной Р., 22 года.
В проекции крестцово-подвздошного сочлененияконтрастируется проксимальная часть одной из двух ветвей ЛВСВ безпризнаков нарушения проходимости. Вторая ветвь контрастированафрагментарно (стрелка) до места поперечно расположенных металлическихтеней (лапароскопические клипсы); б) Больной С., 19 лет.
В проекциикрестцово-подвздошного сочленения контрастируется проксимальная частьодной из двух ветвей ЛВСВ без признаков нарушения проходимости.Вторая ветвь контрастирована в месте слияния, ниже от продольнорасположенной тени металлического клипса (стрелка).149Дренирование лозовидного сплетение двумя НСВ отмечалось у 25(22,3%) пациентов. Кремастерная вена и вена семявыносящего протокаконтрастировались у 7 (6,2%) пациентов, мошоночная и кремастерная веныу 8 (7,1%), мошоночная и вена семявыносящего протока у 10 (8,9%). В 8(7,1%) случаелозовидноесплетениедренировалосьтремя венами:мошоночной, кремастерной и веной семявыносящего протока.Отличительных особенностей контрастирования НСВ у больных систинным рецидивом варикоцеле не отмечалось.Чувствительность метода контрастной флебографии в диагностикесостояния НСВ у больных с истинным рецидивом варикоцеле, составила98,7%, а специфичность -94,3%.5.2.4.
Контрастная флебография ЛВСВ у больных с «ложным»рецидивом варикоцелеФлебография ЛВСВ, проводившаяся в группе больных с рецидивомварикоцеле, у 27 (19,4%) пациентов не выявила её проходимости в областипроводимой ранее операции. Впризнавался«ложным».Ссвязицельюсчем,рецидив варикоцелеопределенияпричиннойсвязиклинических проявлений рецидива, больные с «ложным» рецидивомвыделены в отдельную группу.
В эту группу вошли 23 (20,5%) пациентапосле операции Иваниссевича (в 4 случаях рецидив был повторным), 1(0,9%)–послеоперацииМармара−(субингвинальнаяварикоцелэктомия), 2 (1,8%) – после лапароскопического клипирования и1 (0,9%) – после склерооблитерации ЛВСВ.Анализ флебограмм показал, что одноствольное строение ЛВСВбыло отмечено у 21 (18,7%) больного, в 2 (1,8%) случаях выше уровняперевязкиконтрастировалосьдваствола.Вариантывыявленныхизменений ЛВСВ, отмечавшиеся на флебограммах, в группе больных с«ложным» рецидивом варикоцеле представлены на рисунке 69.Как и в группе больных с истинным рецидивом, уровень перевязкиЛВСВ у больных с «ложным» рецидивом проецировался на крестцово-150подвздошное сочленение.У 1 (0,9%) больного после операции Мармара контрастированиеЛВСВ достигало проекции лобковой кости, что соответствовало уровнюнаружного паховогокольца.
Эффективность проведённойоперацииподтверждалась наличием контрастирования выше уровня перевязкидвуствольной ЛВСВ (рис. 70 а).В 1 (0,9%) случае пациент обследовался по поводу рецидиваварикоцеле после склерооблитерации ЛВСВ. Исследование было законченопосле флебографии ЛПВ, на которой рефлюкс контрастного вещества поЛВСВ отсутствовал, а её диаметр не превышал 2 мм. Полученнаяангиографическаякартинасклерооблитерации,свидетельствовалавызвавшейсклерозированиеобэффективнойЛВСВнавсёмпротяжении.абвРисунок 69 (а-в) – Селективные ретроградные флебограммы ЛВСВ; а)Больной С., 21 год.
Контрастирование ЛВСВ в проекции крестцовоподвздошного сочленения прерывается; б) Больной Р., 20 лет.Контрастирование ствола ЛВСВ и её сателлитной вены в проекциикрестцово-подвздошного сочленения. В области венозной культи и нижеконтрастируются металлические клипсы; в) Больной Ш., 19 лет.Контрастирование ЛВСВ, имеющей двухствольное строение, в проекциикрестцово-подвздошного сочленения прерывается. Одна из ветвей вдистальной трети анастомозирует с полунепарной веной151Увсех больных данной группы, независимо от применённогометода хирургического лечения, кровотока по ЛВСВ не отмечалось.абРисунок 70 (а,б) – Ретроградные флебограммы ЛВСВ.
а) Больной Г., 20 лет.Двухствольная ЛВСВ в проекции крестцово-подвздошного сочленения безпризнаков нарушения проходимости. Ниже уровня лобковой кости вена неконтрастируется; б) Больной Д., 20 лет. Селективная флебограмма ЛПВ,ЛВСВ контрастируется менее чем на 2 см от ЛПВ. Диаметрконтрастированной части ЛВСВ не превышает 2 ммЧувствительность и специфичность контрастной флебографии вдиагностике состояния ЛВСВ у больных с «ложным» рецидивом варикоцелесоставила 99,5 и 98,9% соответственно.Таким образом, анализ исследований, проведённых у больных свпервые выявленным и рецидивным варикоцеле показал, что применениекак традиционной диагностической флебографии, так и предложенногоспособа диагностической флебографии (патент РФ на изобретение №2489092) в сочетании с тензометрией позволяют:выявить аномалии развития в магистральных венах и венах,участвующих в дренировании лозовидного сплетения;определить степень участия выявленных аномалий в развитиивпервые выявленного варикоцеле;152оценитьгемодинамикувобластиартериовенозных«конфликтов» и их влияние на развитие варикоцеле;определить особенности архитектоники ЛВСВ и наружныхсеменных вен;смоделироватьизменениягемодинамикивнаружныхсеменных венах после прекращения кровотока в ЛВСВ;выявить причину возникновения истинного рецидива варикоцеле;определить взаимосвязь рецидива варикоцеле и особенностейархитектоники ЛВСВ;провестидифференциальнуюдиагностикуистинногои«ложного» рецидива варикоцеле;на основании результатов проведённых исследований выбратьоптимальный метод лечения.5.3.
Сопоставление результатов контрастной флебографии семенных венбольных впервые выявленным и рецидивным варикоцеле срезультатами изучения сперматогенезаС целью определения влияния на сперматогенез изменений венознойгемодинамики у 139 больных с впервые выявленным и рецидивнымварикоцеле оценка изменений сперматогенеза проводилась в сопоставлениес изменениями гемодинамики в венозных бассейнах дренирующих левоелозовидное сплетение.В связи с выявлением в группе больных с рецидивом варикоцелегруппыс«ложным»флебографическихрецидивом,исследованийссопоставлениерезультатамирезультатовисследованийсперматогенеза проводили в трёх группах: у больных впервые выявленным,истинным и «ложным» рецидивным варикоцеле.Анализ результатов флебографических исследований показал, что у50 (34,5%) пациентов с впервые выявленными варикоцеле, отмеченретроградныйзабросконтраставЛВСВ,чтосоответствовалоI-153реносперматическому типу.
Отток контрастного вещества из лозовидногосплетения по НСВ имел несколько вариантов контрастирования. Так,кремастерная вена контрастировалась в 18 случаях, вена семявыносящегопротока - в 16 случаях, мошоночная вена - в 10 случаях. Кремастернаяи мошоночная вены, контрастировались в 6 случаях. Исследование эякулятав этой группе выявило нормоспермию - у 25 пациентов, нормоспермию иастенозооспермию - у 15, нормоспермию и нормозооспермию - у 10больных. Активноподвижных спермиев в среднем было - 20,2±1,4%,малоподвижных-14,5±1,2%,живыесоставляли-40,1±2,6%.Нормальная морфология сперматозоидов отмечалась в - 45,2 ±1,8% случаев.У72пациентовсрецидивомлевостороннеговарикоцелеотмечалось сохранение кровотока по ЛВСВ и её ветвям послепроведённой в анамнезе операции, направленной на прерывание еёпроходимости.
При этом в 70 случаях отмечался I реносперматическийтип, у 2 пациентов помимо нарушения оттока по ЛВСВ, отмечалосьнарушение оттока по ЛОПодВ. Что соответствовало III смешанному типунарушения оттока венозной крови из лозовидного сплетения.В исследованиях эякулята больных второй группы отмечалосьбольшееколичествоживыхиморфологическинормальныхсперматозоидов, чем у больных первой группы. Доля подвижных спермиевсоставила в среднем -24,5±1,8%, малоподвижных - 19,8±1,1%, живыхформ- 51,5±1,3%. Сперматозоидов с нормальной морфологией в среднембыло -58,0±1,8%.Припроведенииренофлеботестикулографииу 27пациентов,обследованных по поводу рецидива варикоцеле, ЛВСВ контрастироваласьдоуровняранеепроведённойоперации.Выявленныеизменениясоответствовали эффективно выполненной операции, направленной напрекращение кровотока по ЛВСВ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
