Диссертация (1139631), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Методикаматематическогомоделирования напряженно-деформированного состояния костной ткани и протезных конструкцийпри ортопедическом лечении полного отсутствия зубовИзучение биомеханики внутрикостных имплантатов под несъемнымиконструкциями в фронтальном отделе проведено на верхней и нижнейчелюстях (Рис.
4, 5).В математических моделях верхней и нижней челюстей, идентичных поразмеру, структуре и физико-механическим свойствам натуральной, изученонапряженно-деформированное состояние кортикальной и губчатой костнойткани,имплантатовипротезнойконструкцииприраспределеннойвертикальной нагрузке 150Н, приложенной в фронтальном отделе протезнойконструкции и в боковом отделе несъемной конструкции с укороченнымзубным рядом.
Облицовка хромокобальтового каркаса в модели былакерамической или пластмассовой, внутрикостные имплантаты – титановые(Табл. 6).Для изучения влияния количества имплантатов под несъемнымпротезом изучались напряжения в вариантах: шесть имплантатов, четыреимплантата, а также три имплантата; в соответствии с технологией «Branemarknovum» изучались напряжения при смещении крайних имплантатов ближе кцентральномуимплантатудлясозданияусловийуниверсальнойнетравматичной установки имплантатов в большинстве челюстей черезстандартный шаблон – базис несъемного протеза.При указанном количестве имплантатов моделировались разные ихразмеры по длине: 15,0 мм, 12,5 мм, 8,0 мм (диаметром 3,9мм).В варианте с длиной имплантатов в 15,0 мм дополнительномоделировалась методика размещения имплантатов с упором в базальнуюкортикальную пластину нижней челюсти.80Рисунок 4.
Ракурсы трехмерной математической модели нижней челюсти снесъемным протезом на имплантатах в фронтальном отделе (на примере 6имплантатов)81а)б)в)г)д)ж)е)з)Рисунок 5. Ракурсы трехмерной математической модели верхней челюсти снесъемным протезом на имплантатах в фронтальном отделе (на примере 4имплантатов): а, в) вид спереди, б, г) вид сбоку; д) разрез по середине, губчатаякость скрыта; е) поперечный разрез, вид сверху; ж) разрез по крайнемуимплантату; з) разрез по центральному имплантату82Таблица 6Физико-механические свойства материалов моделинаименованиемодуль Юнга E,МПакоэффициент Пуассона, ν18000350012000020000060000,300,340,300,300,35компактная костьпористая костьтитанкерамикапластмассаВвариантеконструкцииначетырехимплантатах12,5мммоделировалась технология «Все на четырех» с расположением крайнихимплантатов с наклоном.
Для верхней челюсти рассматривался варианткрайних имплантатов «зигома» (скуловых).В варианте несъемного протеза на четырех параллельных имплантатах8,0 мм моделировалась методика межкортикальной установки имплантатовмежду вестибулярной и язычной кортикальными пластинками нижнейчелюсти.В варианте несъемной конструкции на четырех параллельныхимплантатах 12,5 мм моделировались разные диаметры имплантатов: 3,5 мм,4,3 мм, 5,0 мм.Таким образом получены картины распределения напряжений во всемобъеме моделей в сопровождении цветной шкалы величины напряжений(Рис.70-75, 90-97).Для сравнительного анализа регистрировались максимальные величиныдля сопоставления с пределами прочности конструкционных материалов икостной ткани.Метод конечно-элементного анализа напряженно-деформированногосостояния реализован с помощью компьютерных программ Solidworks 2016 иMSC Patran 2012 [16,68,69,80,81,107,108,154,161,180,202,203,204,254].
Модельвыполнялась в два этапа. На первом этапе разрабатывалась геометрическаямодель нижней челюсти и имплантатов в программе Solidworks 2016. Из83Solidworks 2016 геометрическая модель экспортировалась в X_T формате. Навтором этапе был выполнен конечно элементный расчет в программе MSCPatran 2012. В MSC Patran 2012 импортировалась модель в X_T формате, гдемодель далее разделялась на группы для эффективности работы с ней.
В MSCPatran 2012 достраивались абатмены от имплантатов и упрощённая модельпротеза.Длятого,чтобысеткаимелахорошуюассоциациюнагеометрическом теле, была выполнена операция IMPRINT. Данная операцияупростила процесс автоматического генерирования сетки и улучшиласопряжение узлов на разных телах. Далее каждое геометрическое телоразбивалось автоматической разбивкой, использовались элементы TET4.Количество узлов 122598, количество элементов 582033. Модель закрепляласьпо месту крепления жевательной мышцы к нижней челюсти по трём степенямсвободы. Нагрузка задавалась как распределённая сила по верхнейповерхности протеза для двух вариантов нагружения: вертикальная нагрузкана резцы и на боковую часть протеза.Всего изучено 102 варианта трехмерного моделирования напряженнодеформированногосостояниякортикальнойимплантатов и протезных конструкцийкости,губчатойкости,(с учетом конструкционныхматериалов и конструктивных особенностей протеза); получено 136компьютерных картин напряженно-деформированного состояния.2.5.
Последовательность изучения трудоемкости и себестоимостинесъемного протезирования на имплантатах при полном отсутствиизубовТрудоемкость хирургического и ортопедического этапов комплекснойстоматологической реабилитации на имплантатах пациентов с полнымотсутствием зубов изучалась с помощью хронометража каждой манипуляциина клинических (у хирурга и ортопеда) и лабораторном этапах. Времяпроведения манипуляций измерялось трехкратно у трех врачей-стоматологовортопедов, трех хирургов и трех зубных техников в двух вариантах84несъемного металлокерамического протезирования на четырех или шестивнутрикостных имплантатах в фронтальном отделе беззубой челюсти [27, 30,43,67,121,128,152,209].Одновременно с хронометражем определялись материальные расходыпутем взвешивания или определения объема используемого материала,количество необходимых инструментов, покупных изделий (имплантатов ит.п.).
В расчеты брались розничные цены на медицинские материалы иинструменты в 2016 году.Исходяизстоимостиинормативныхсроковэксплуатации,продолжительности работы необходимого оборудования рассчитывалисьамортизационные расход.В себестоимость включались коммунальные расходы, затраты насодержание клинических и зуботехнических помещений, услуги связи ипрочие расходы (Табл.
7-9).Таблица 7Стоимость амортизации рабочего местаНаименованиеСтоимость, Срокруб.службы,летРабочий Срокдень, час. службы,часовСтоимостьчасаработы,руб.Кабинет врачаУстановка2 653 000стоматологическаяКамераУФ 20 690бактерициднаяМебель медицинская136 00010,01230 00088,435,01215 0001,385,01215 0009,07Недвижимость3 615 71260,012180 00020,09Итого----118,97Рабочее место зубного техникаСтол специальный326 7505,01215 00021,78Недвижимость2 407 00660,012180 00013,37Итого----35,1685Таблица 8Стоимость набора изделий медицинских однократного примененияНаименование материалаЦена за ед., рубРасходна Стоимость, руб.посещение, шт.Перчатки резиновые8,50217,00Валик ватный1,101011,00Маска медицинская5,20210,40Фартук бумажный защитный3,0013,00Стаканчик одноразовый1,9011,90Слюноотсос2,1012,10Итого--45,40Таблица 9КоммунальныеуслугиСодержаниепомещенияСвязьПрочие расходы (вт.ч.
РСЭО)Итого25,34455,2213 00028,67руб. в часФРВ в год,час.рабочих местплощадьпроизв., м. кв.руб. в часФРВ в год,час.рабочих мест2 102,52 378,6ЗуботехническаялабораторияКлинические подразделенияплощадьпроизв., м. кв.Статья расходовВсего, тыс. руб. вгодРасчет косвенных затрат на одно рабочее место16,87144,30103 00019,08450,05,423,612 816,033,9422,597 747,1---93,37---62,16Заработная плата врачей стоматологов и средних медицинскихработников (медицинской сестры и зубного техника) рассчитывалась наоснове Указа Президента РФ от 7 мая 2012 г.
№ 597 «О мероприятиях пореализации государственной социальной политики», по которому для врачейрекомендован двойной размер относительно среднего регионального уровнязаработной платы, а для средних медицинских работников – однократныйразмер. Средняя заработная в Москве за первое полугодие 2017г. составляла8686469 рублей. В соответствии с нормативной продолжительностью рабочеговремени стоматологов хирурга, ортопеда, зубного техника и медицинскойсестры тариф оплаты врача в Москве должен быть для стоматолога-хирурга1108,58 рублей в час, для стоматолога-ортопеда 1310,03 рублей, медицинскойсестры 554,29 рублей, зубного техника 655,07 рублей.Таблица 10Последовательность калькуляции себестоимостиОплата труда, в т.ч.:врача-стоматологазубного техникамедицинской сестрывспомогательного персоналаНачисления на оплату трудаКосвенные расходы (содержаниеклиники), в т.ч.:коммунальныесодержание помещениясвязьпрочие расходыКосвенные расходы (содержаниелаборатории), в т.ч.:коммунальныесодержание помещениясвязьпрочие расходыАмортизация основных средствМатериалы и покупные изделияИтогоПродолжительностьработы, часСпособ расчетаТариф, руб/часЭлемент затратСебестоимость,руб.искусственных коронокповременныйповременныйповременныйпропорциональныйкоэффициентныйповременныйповременныйповременныйповременныйповременныйповременныйповременныйповременныйхронометражкалькуляцияВсе разделы калькуляции себестоимости базировались на расчетныхтаблицах в соответствии с экономическими требованиями и включали в87итоговой таблице стоимость: амортизации оборудования и инструмента,амортизации рабочего места, набора изделий медицинских однократногоприменения, почасовой оплаты прямого медицинского персонала, косвенныхзатрат на одно рабочее место (Табл.10) [29,33,52,78,127,148,208,235].2.6.
Методы статистического анализаДля статистической оценки полученный данных использовалосьспециализированное программное обеспечение – IBM SPSS v.23 (США)[143,255]. Нормальность распределения значений параметров в исследуемыхгруппах оценивали с помощью критерия Шапиро-Вилка. Для выявления межи внутригрупповых различий использовали двусторонние параметрическиетесты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
