Диссертация (1139628), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В ряде49исследованийбылодоказано,чтовестибулярнуюадаптациюможноиндуцировать упражнениями продолжительностью 1 - 2 минуты [37, 41, 144,145]. После выполнения упражнений пациент может испытывать увеличениевыраженности симптомов вестибулярной дисфункции, о чем его необходимопроинформировать заранее, а также необходимо обсудить необходимостьпродолжениявыполненияупражнениябезостановки.Адаптациявестибулоокулярной системы происходит только к тем видам двигательнойактивности, которые включены в тренировку. Поэтому для оптимальноговосстановления вестибулярной функции должны использоваться упражнения вразличных условиях [145].
Например, адаптация вестибулярной системызависит от частоты движений, поэтому если использовались упражнения наадаптацию к определенным частотам, усиление коэффициента прироставестибулоокулярного рефлекса будет наблюдаться больше всего на этойчастоте. Поскольку в обычных условиях движения головы происходит вшироком диапазоне частот, для оптимального эффекта тренировки пациентдолжен выполнять движения головой с различной частотой [37, 41, 144, 145,256]. Для усложнения тренировок также можно использовать различныеположения головы.Кроме упражнений на адаптацию в программу реабилитации необходимовключать упражнения на замещение зрительной и соматосенсорной системами.Тренировки должны сочетать использование зрительных и соматосенсорныхсигналов с использованием сохранных вестибулярных входов, а такжевозможностьцентральногопредпрограммированиядляулучшениядинамического зрения и постуральной стабильности.
Например, упражнения наподдержание баланса должны выполняться как с открытыми, так и с закрытымиглазами, также для ослабления соматосенсорных сигналов можно выполнятьупражнения на мягком мате. Уменьшение или изменение сигналов от50сенсорных систем стимулирует эффективность использования оставшихсясенсорных входов. Таким образом, если пациент будет выполнять упражнения,стоя на мягком мате с закрытыми глазами, то будет осуществляться стимуляцияиспользования афферентных сигналов от вестибулярной системы.Включение в программу реабилитации упражнений на привыкание(габитуацию)базируетсянавоздействиепровокационногоконцепции,стимуласогласноприведеткоторойкповторноеуменьшениюпатологического ответа на это воздействие.
Одним из примеров упражнения нагабитуацию является гимнастика T. Brandt и R.B. Daroff [15, 37, 41, 85, 89, 90].Эта гимнастика используется и в настоящее время для реабилитации пациентовс ДППГ. Гимнастика включает в себя поворот головы на 45º в одну сторону вположении сидя и быстрое изменение положения сидя на положение лежа напротивоположном повороту головы боку, пребывание в этом положении 30секунд или до полного исчезновения головокружения, возвращение в исходноеположение, поворот головы в противоположную сторону на 45º и повторениевсех движений в противоположном направлении. Эти упражнения повторяются3 раза в день до полного исчезновения головокружения. Эффективность этойгимнастики около 40% [37, 41, 89, 90].
В 1980-х годах было предложеноиспользовать упражнения на габитуацию для вестибулярной реабилитациипациентов с односторонней периферической вестибулопатией [41, 89, 90, 145].Было предложено использовать комплекс, включающий 19 упражнений дляреабилитации пациентов с односторонней периферической вестибулопатией[41, 90, 144, 145]. По мнению ряда исследователей, асимметрия поступленияинформации от лабиринтов при односторонней вестибулопатии приводит к«сенсорному несоответствию». Искаженные вестибулярные сигналы, поступаяв мозг, противоречат информации, полученной от интактных зрительной исоматосенсорной систем. Этот конфликт, по мнению авторов, вызывает51симптомы, испытываемые пациентами с данной патологией. Позднее N.T.Shepard и S.A. Telian предложили тест чувствительности к движениям [256].Этот тест с определенными изменениями используется до настоящего времени.Данный тест позволяет определить движения, которые сопровождаютсянаибольшим ощущением головокружения.
Эти движения становятся основойиндивидуальной программы упражнений для пациентов с хроническойвестибулярной дисфункцией [37, 144, 145, 256]. Программа упражнений нагабитуацию создается согласно следующим принципам:• Выбор от 1 до 4 двигательных актов, которые нарушены и требуют коррекциина основании проведенного тестирования.• Относительно высокая скорость и достаточная амплитуда выполняемыхупражнений, которая демонстрируется пациенту врачом.• Постепенное усложнение (увеличение скорости и амплитуды движений) приуспешности выполнения исходного комплекса упражнений.• Достаточный отдых после каждого движения, поскольку симптомы должныуменьшаться в течение минуты после каждого упражнения или в течение 15-30минут после выполнения всех упражнений.Пациент выполняет разработанный комплекс 2-3 раза в день до полногоисчезновения симптомов головокружения или как минимум 2 месяца.Используетсяиндивидуальныйподходприразработкепрограммывестибулярной реабилитации, учитывая возраст и сопутствующие заболевания упациента [37, 41, 144, 145, 256].Рядпроведенныхисследованийпоказали,чтоэффективностьвестибулярной реабилитации зависит от возраста, сроков начала реабилитации,эмоционального состояния больного, опыта врача, проводящего вестибулярную52гимнастику, и особенностей заболевания.
Тревога и депрессия увеличиваютвремя адаптации к развившимся вестибулярным нарушениям [41, 145, 161].Психологические факторы - мотивация, внимание, интерес - могут игратьбольшую роль в адаптивном восстановлении вестибулярной функции.Вестибулярную гимнастику следует начинать сразу после купирования острогоголовокружения. Чем раньше начата вестибулярная гимнастика, тем быстреепроцесс восстановления [15, 37, 41, 89, 90, 144, 145, 231]. Избыточнаяиммобилизация и ограничение активности пациентов замедляет и ограничиваетмаксимальный уровень компенсации вестибулярного дефицита [37, 41, 89, 90,145, 231].
Примерный комплекс вестибулярной гимнастики для реабилитациипациентов с острой односторонней вестибулопатией при вестибулярномнейроните представлен в таблице 1.2.Таблица 1.2.Вестибулярная реабилитация при вестибулярном нейроните (поBrandt, 2000, с изменениями) [89].Стадия заболевания1–3-е суткиУпражненияГимнастика не показана. Покой. Иммобилизация головы3–5-е сутки заболеванияСпонтанная рвота отсутствует Повороты в постели, присаживание53Таблица 1.2. ПродолжениеСтадия заболеванияУпражненияНеполное подавлениеФиксация взора прямо, под углом 10, 20 и 40° поспонтанного нистагма привертикали и горизонтали; чтение. Плавные следящиефиксации взорадвижения, например слежение за пальцем илимолоточком, перемещающимся со скоростью 20–40°/с,20–60°/с. Движения головой при фиксации взора нанеподвижном предмете, расположенном на расстоянии1 м (0,5–2 Гц; 20–30° по горизонтали и вертикали).Стоять и ходить с открытыми и закрытыми глазами (споддержкой)5–7-е сутки заболеванияОтсутствие спонтанного нистагма1.
Упражнение на статическое равновесие. Стояние напри взгляде прямо и фиксацииодной ноге или одном колене. Стояние на ногах свзора, появление нистагма приоткрытыми и закрытыми глазами, запрокинутойотведении глаз в сторону быстройголовой.фазы нистагма и в очках Френзеля2. Упражнение на динамическое равновесие. Движенияглазами и головой (как в предыдущем разделе) стоя безподдержки2–3 недели заболеванияСпонтанное головокружение иСложные упражнения на развитие равновесия.нистагм отсутствуют. НебольшойУпражнения должны быть сложнее повседневныхспонтанный нистагм в очкахвестибулярных нагрузокФрензеля54Необходимовходевестибулярнойреабилитациизаменятьограничительную стратегию поведения пациентов.
При составлении комплексавестибулярнойреабилитациинеобходимоучитыватьповеденческиеособенности пациента и включать в комплекс гимнастики упражнения,позволяющие разрушить стереотипыповедения пациентов с вестибулярнойдисфункцией и заменить их более эффективными, хотя и менее приятными длябольного на начальных этапах, стратегиями, которые позволят достичь болееполной вестибулярной компенсации [37, 89, 90, 145, 231] .В настоящее время для проведения вестибулярной реабилитациирекомендуется использование занятий на различных тренажерах, работакоторых основана на принципах биологической обратной связи.
В рядеисследований показана эффективность тренировок на стабилоплатформесбиологической обратной связью по опорной реакции у пациентов с нарушениемравновесия. Принцип работы стабилоплатформы с биологической обратнойсвязью по опорной реакции основан на регистрации положения центра тяжестипациента, схематическом его отображении на экране компьютера и созданиикомплекса упражнений, основанных на визуальном контроле больного засмещением своего центра тяжести в различных направлениях. Это позволяетактивно корректировать и закреплять адекватные и наиболее эффективныестратегии поддержания равновесия при статических и динамических нагрузках.Использование стабилоплатформы с биологической обратной связью поопорной реакции при реабилитации пациентов с вестибулярными нарушениямипозволяет объективно оценить эффективность тренировок и применить единыйподход к интерпретации и сравнению результатов тренировок [25, 145].Таким образом, вестибулярная реабилитация относится к эффективнымметодам восстановления функции вестибулярной системы при ее различныхпоражениях.Рядзарубежныхработпродемонстрировалидостоверное55уменьшение выраженности головокружения и улучшение устойчивости упациентов с односторонней и двусторонней вестибулопатией, а также упациентов с постуральной фобической неустойчивостью при применении этогометода.
Эффективность и безопасность вестибулярной реабилитации приодносторонней вестибулярной дисфункции была подтверждена в последнемКохрейновском обзоре независимых исследований, соответствующем высокиммеждународным стандартам доказательной медицины [146]. Однако донастоящеговременинетоднозначногомненияобэффективностивестибулярной реабилитации у пациентов с болезнью Меньера и психогеннымголовокружением, не было проведено исследований по эффективностивестибулярнойреабилитацииупациентовсмультисенсорнойнедостаточностью. В нашей стране вестибулярная реабилитация практическине применяется докторами, а назначается лечебная гимнастика общейнаправленности. В настоящее время не разработаны показания и методикивестибулярной реабилитации на стабилоплатформе с БОС по опорной реакциипри заболеваниях вестибулярной системы, что значительно ограничиваетприменение этого метода для реабилитации пациентов с различнымипричинами головокружения и неустойчивости.56ГЛАВА 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
