Диссертация (1139628), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Наначальной стадии заболевания слух снижается преимущественно в областинизких частот, определяется костно-воздушный интервал на частотах от 125 до1000 Гц величиной в 5–15 дБ [10, 11, 15, 41, 46, 202, 251]. Аудиометрическаякривая имеет восходящий тип (рисунок 1.1 А). По мере прогрессированиязаболевания нейросенсорная тугоухость нарастает до IV степени, слухснижается на всех частотах, при тональной пороговой аудиометрии выявляетсяплоский тип аудиометрической кривой (рисунок 1.1 Б)34АБРисунок 1.1 – Тональная пороговая аудиометрия у пациентов на разныхстадиях болезни МеньераДлявыявленияэндолимфатическогогидропсаиспользуюттакжеэлектрокохлеографию [15, 41, 89, 128, 251]. Метод основан на регистрацииэлектрической активности улитки и слухового нерва, при подаче звуковогостимула в интервале 1–10 мс после предъявления и оценке отношениясуммационного потенциала и потенциала действия.
Ряд авторов отмечаютвысокуючувствительностьметодадлявыявленияэндолимфатическогогидропса [15, 41, 89, 90]. Использование для диагностики эндолимфатическогогидропса МРТ внутреннего уха с контрастным усилением гадолинием широкообсуждается в литературе [15, 41, 216, 282]. Метод показал не высокуючувствительность для выявления эндолимфатического гидропса у пациентов сдостоверной болезнью Меньера [282]. Однако при выявлении признаковэндолимфатическогогидропсаповторныеисследованиясприменениемгадолиния могут быть полезны для оценки эффективности различных методовлечения [15, 216].
Учитывая вариабельность результатов дополнительныхметодов исследования при болезни Меньера, диагностика данного заболевания35основывается на клинических данных и данных тональной пороговойаудиометрии [202].Вестибулярный нейронит - третья по частоте причина периферическоговестибулярного головокружения после ДППГ и болезни Меньера [15, 40, 41, 64,73, 89, 118]. Заболевание проявляется приступом сильного вращательногоголовокружения, тошнотой, рвотой, неустойчивостью при ходьбе. Длительностьприступа головокружения от нескольких часов до нескольких суток. Затемголовокружение прекращается, но остается нарушение равновесия, котороесохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев [15, 41, 73, 89, 90,206].Диагностикавестибулярного нейронита базируется на основныхклинических проявлениях в виде остро возникающего приступа сильноговращательного головокружения с тошнотой, рвотой, шаткостью и падением приходьбе.
Головокружение длится от нескольких часов до нескольких дней, резкоусиливается при движении, сопровождается спонтанным горизонтальноротаторным нистагмом и иллюзией движения окружающих предметов(осциллопсией) [15, 41, 64, 73, 118].Дляподтверждениядиагнозавестибулярногонейронитаможноиспользовать калорическую пробу, которая выявляет гипо- или арефлексиюпораженного вестибулярного нерва [15, 41, 229].
В редких случаях припоражении нижней ветви вестибулярного нерва калорическая проба может бытьотрицательной, тогда для диагностики можно использовать вызванныевестибулярные потенциалы [15, 41, 268]. МРТ головного мозга с контрастнымусилением гадолинием может использоваться для подтверждения диагнозаданного заболевания, однако широкого применения данный метод диагностикине получил [41, 268].36Одним из наиболее распространенных диагнозов в нашей стране являетсявертебрально-базиллярная недостаточность (ВБН). Однако в большом процентеслучаев при проведении специализированного обследования у пациентов сдиагнозом ВБН выявляются совершенно другие причины, объясняющиеимеющиеся неврологические нарушения [15].
Проведенные ранее исследованияпоказали, что среди пациентов, направляемых в больницу в связи синтенсивным изолированным головокружением, преобладали пациенты сДППГ, вестибулярным нейронитом и болезнью Меньера [39, 177, 225]. ВБН этообратимоенарушениефункциймозга,вызванноеуменьшениемкровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями.Причиной ВБН является цереброваскулярная патология, проявляющаясятранзиторнымиишемическимиатакамиилималымиинсультамиввертебрально-базилярной артериальной системе, хотя возможно постепенноенарастание неврологического дефицита [18, 19].
Разнообразие клиническойкартиныВБНобусловленотем,чтовбассейнкровоснабжениявертебробазилярной системы входят различные отделы центральной нервнойсистемы: шейный отдел спинного мозга, продолговатый мозг, мост, средниймозг, мозжечок, часть таламуса и гипоталамической области, затылочной доли,задние и медиобазальные отделы височных долей головного мозга. Вбольшинстве случаев ВБН проявляется только транзиторными ишемическимиатаками, которые представляют собой острое кратковременное расстройствокровоснабжения головного мозга, не приводящее к стойким измененияммозгового вещества, с полным регрессом неврологического дефицита в течение24 часов.
Клиническая картина ВБН может складываться из различногосочетания неврологических синдромов: парезов конечностей, чувствительныхпроводниковыхрасстройств,которыечастобываютдвусторонними, гомонимной гемианопсии или корковой слепоты, нарушенияравновесия, приступов головокружения. Изолированное возникновение одного37из описанных неврологических синдромов не может рассматриваться какпроявлениетранзиторнойишемическойатаки[15,41].Пациентысцеребральным атеросклерозом и гипертонической ангиопатией церебральныхартерий часто предъявляют жалобы на головокружение [18, 19, 33, 34, 36, 53].При более внимательном расспросе удается выяснить, что пациенты поджалобой на головокружение подразумевают ощущения неустойчивости,пошатывание при ходьбе, усиливающееся при поворотах, наклонах.
У пожилыхбольных неустойчивость может сопровождаться падениями. Эти нарушения вбольшинстве случаев обусловлены повреждением лобно-подкорково-стволовомозжечковых связей вследствие немых лакунарных инсультов или лейкоареоза[4, 263]. При неврологическом обследовании этих пациентов нередковыявляется рассеянная очаговая неврологическая симптоматика: рефлексыорального автоматизма, анизорефлексия, дисдиадохокинез, интенция привыполнении указательных проб. При исследовании функции вестибулярногоанализатора могут выявляться незначительные отклонения от нормы в виденарушения плавных следящих движений глаз и зрительных саккад [15, 41].
Упациентов с сосудистой деменцией возникает феномен лобно-подкорковойдисбазии, который относится к нарушениям ходьбы высшего уровня и связан снарушениемлобно-подкорково-стволовыхвзаимодействий[4,61,232].Проведенные исследования показали, что нарушения устойчивости, связанные снарушением высшего уровня регуляции движения, возникают у 40% даннойкатегории больных [4, 232].Таким образом, выявление причин головокружения является одной изнаиболее сложных проблем в медицинской практике, поскольку большое числоразличных по своей этиологии и патогенезу заболеваний может проявлятьсяэтимсиндромом.Диагностическиетрудностиусугубляютсятем,чтоголовокружение относится к субъективным симптомам, которые врач может38оценить только по словесному описанию пациентов.
В нашей стране отмечаетсягипердиагностика сосудистых заболеваний головного мозга в качестве причинголовокружения и неустойчивости, часто назначаются неэффективные методылечения [13-15, 17, 40, 41]. Для правильного установления причиныголовокружения и неустойчивости необходим тщательный сбор анамнеза,уточнение характера головокруженияпровоцирующихфакторовприступапациента, длительности, частоты,головокруженияисопутствующихсимптомов. Грамотно собранный анамнез, проведение оценки функциивестибулярного анализатора с помощью нейровестибулярного обследования вбольшинстве случаев позволяет избежать диагностических ошибок [13-15, 40,41, 101, 141, 189].1.3. Вестибулярная реабилитацияВестибулярная реабилитация относится к наиболее эффективным методамвосстановления вестибулярной функции у пациентов с заболеваниямивестибулярной системы.
Было проведено достаточно много рандомизированныхконтролируемых исследований, которые продемонстрировали эффективностьвестибулярной гимнастики по сравнению с обычными упражнениями и сдругими методами лечения без использования вестибулярной гимнастики [144146]. Многочисленные обсервационные исследования показали высокуюэффективностьвестибулярнойреабилитацииупациентовсостройодносторонней вестибулопатией [144-146]. Первый комплекс вестибулярнойгимнастики был разработан в 1946 году английским отоларингологом Т. Которни физиотерапевтом Ф. Куксей [103]. Основанием для создания комплексаупражнений послужило то, что при работе с пациентами, жалующимися наголовокружение,Т. Которнзаметилболеебыстроевосстановление39вестибулярной функции у тех больных, которые выполняли упражнения,связанные с быстрыми поворотами головы [41, 90, 144, 145].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
