Диссертация (1139628), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Для выясненияхарактераголовокруженияможнопредложитьпациентуописатьсвоиощущения, не используя термин «головокружение», или провести аналогию,сравнить с чем-то, на что похоже испытываемое ощущение [8, 13, 15, 17, 41, 89,90]. Например, приступы интенсивного головокружения с ощущениемвращения предметов как на карусели будут указывать на системный характерголовокружения и с очень большой вероятностью на поражение вестибулярнойсистемы, тогда как ощущение раскачивания пола, сходное с качкой на корабле,при ходьбе чаще всего может указывать на несистемное головокружение [15,40, 89, 90].29На втором этапе следует определить, к какому синдрому по длительности –острому, эпизодическому или хроническому, относится диагностируемыйвестибулярный синдром [89, 90, 144, 145].
Острый вестибулярный синдром –это клинический синдром, проявляющийся остро возникшим однократнымэпизодом головокружения и/или неустойчивости, длящимся от несколькихчасов до нескольких недель, обусловленный нарушением функции вестибулокохлеарного аппарата или центральной нервной системы. Обычно этот синдромвозникает однократно, данный синдром может быть и первым эпизодомпрогрессирующеговестибулярноголабиринтит,заболевания.синдромаТипичнымиявляютсятравматическаяпричинамивестибулярныйвестибулопатия,нейронит,инсультсострогоострыйпоражениемцентральных и периферических вестибулярных структур [15, 41, 89, 90, 145].Эпизодическийвестибулярныйсиндром–этоклиническийсиндром,проявляющийся преходящими, повторяющимися эпизодами головокруженияи/или неустойчивости, длящимися от нескольких секунд до нескольких часов,реже – дней, обусловленный временным повторяющимся нарушением функциивестибулярного аппарата или центральной нервной системы. ЭпизодическийвестибулярныйсиндромхарактерендляДППГ,болезниМеньера,вестибулярной мигрени, панических атак, транзиторных ишемических атак [15,41, 89, 90, 145].
Хронический вестибулярный синдром – это клиническийсиндром, проявляющийся головокружением и/или неустойчивостью, длящийсяот нескольких месяцев до нескольких лет, обусловленный постоянным, частопрогрессирующим расстройством вестибулярной или центральной нервнойсистемы,номожетбытьиследствиемнеполноговосстановлениявестибулярной функции после острого вестибулярного синдрома или междуобострениями эпизодического вестибулярного синдрома [15, 41, 89, 90, 145].Причинамихронического вестибулярного синдрома могут служить неполностью компенсированная односторонняя вестибулопатия, двусторонняя30вестибулопатия,мозжечковыедегенерации,хроническиепсихическиерасстройства, новообразования задней черепной ямки [15, 41, 89, 90, 145].Таблица 1.Дифференциальный диагноз причин головокруженияХарактерСистемное головокружениеДлительнОстроеЭпизодическоеНесистемное головокружениеХроническоеОстроеЭпизодическое ХроническоеостьголовокруженияВН, ОЛ, ДППГ, болезнь Одностороння ИнсультРассеянныйДвусторонняяинсульт,Меньера,ясклероз,вестибулопатия,РСвестибулярнаявестибулопатипаническиемозжечковыемигрень, ТИАя,атаки, ТИАдегенерации,невриномаслуховогопсихогенноенерваголовокружение,новообразованиязаднейчерепнойямки,аномалияАрнольда-Киари,вертебральнобазиллярнаянедостаточностьВН - вестибулярный нейронитОЛ – острый лабиринтитРС – рассеянный склерозПри беседе с пациентом необходимо выяснить, какие факторыпровоцируют головокружение.
Например, головокружение, возникающее вопределенном положении: лежа при повороте в постели, при наклоне,запрокидыванииголовыприприсаживаниивпостели,указываетна31позиционный вестибулярный синдром, который наиболее характерен для ДППГ[8, 9, 12, 15, 17, 41, 176, 181]. Приступы повторяющегося головокружения,провоцирующегося кашлем, натуживанием, громкими звуками, позволяютзаподозрить у пациента перилимфатическую фистулу [8, 15, 41, 89, 90].
Когдапациентуказываетнаопределеннуюобстановку,провоцирующуюголовокружение и неустойчивость, например, на улице, где много людей, вметро, это может быть признаком психогенного головокружения [15, 41, 86, 8890]. Большое диагностическое значение имеют симптомы, которые сопутствуютприступу головокружения. Например, если приступ головокружения сочетаетсяс возникновением или нарастанием шума в ухе, снижением слуха на это ухо,это может быть признаком болезни Меньера [10, 11, 15, 24, 41, 46, 202, 251].Сочетание остро возникшего головокружения и одностороннего сниженияслуха может быть проявлением острого нарушения кровообращения в артериилабиринта [15, 41, 89, 250].
Данные различных исследований показали, чтонаиболее частой причиной обращения пациентов с жалобой на головокружениебыло ДППГ: его обнаружили у 18,3% больных. Вторым по частоте оказалосьфобическое постуральное головокружение (15,9%), третьим — центральноевестибулярноеголовокружение,обусловленноесосудистымиивоспалительными заболеваниями ствола мозга или мозжечка (13%) [41, 89, 90].Диагностика ДППГ основывается на характерных жалобах, анамнезе иклинической картине заболевания. ДППГ диагностируется при возникновенииэпизода головокружения с периферическим позиционным нистагмом упациента при проведении провокационных проб. Для диагностики отолитиазазаднего и переднего полукружного канала используется проба ДиксаХоллпайка.
Проба МакКлюра-Пагнини применяется для выявления поражениягоризонтального полукружного канала [9, 28, 30, 69, 180, 212].32На втором месте по частоте обращения пациентов с жалобами нарецидивирующие приступы вращательного головокружения является болезньМеньера [11, 24, 41, 90, 128]. Патогенетические механизмы данного заболеванияобусловлены развитием эндолимфатического гидропса лабиринта (водянки).Приступы головокружения предположительно вызываются появлением дефектарейснеровой мембраны перепончатого лабиринта в результате ее растяжения исмешиванием разных по электролитному составу эпдо- и перилимфы [15, 41,230, 283].
В результате в ствол головного мозга поступают асимметричныеимпульсыотдвухлабиринтов,ивозникаетприступсистемногоголовокружения. Снижение слуха и шум в ухе объясняют постепенной гибельюнейронов спирального ганглия в результате апоптоза. Одной из причинразвития эндолимфатического гидропса считается нарушение механизмовобразования и всасывания эндолимфатической жидкости [230]. Диагностикаболезни Меньера включает в себя наличие приступов вращательногоголовокружения длительностью до нескольких часов, которые сопровождаютсятошнотой, рвотой возникают независимо от времени суток и положениябольного [10, 11, 202, 251]. Нередко головокружение сочетается нарастающимшумом и неприятными ощущениями заложенности, наполнения или давления вухе.
Течение заболевания хроническое, на фоне повторяющихся приступоввращательного головокружения прогрессирует снижение слуха. В большинствеслучаев сначала поражается только одно ухо, в течение заболевания у 50%больных процесс может переходить на противоположную сторону [41, 89, 90,251]. Заболевание может протекать с преобладанием вестибулярных илислуховых расстройств, в зависимости от этого возникают различные вариантытечения болезни Меньера [41, 102, 251].
Наиболее сложен для диагностикивариант, когда вначале болезнь проявляется только приступами вестибулярногоголовокружения, к которым позднее (обычно в течение года) присоединяютсянарушения слуха. Данный вариант болезни Меньера встречается значительно33реже, он получил название вестибулярной формы болезни Меньера [41].Болезнь Меньера характеризуется хроническим прогрессирующим течением.Однако у 50 - 70% пациентов могут возникать спонтанные ремиссии в течениепервых 2-8 лет заболевания [10, 11, 104, 251].Для подтверждения диагноза болезни Меньера используют данныеинструментальных методов исследования [10, 11, 41, 46, 89, 90, 202, 282]. Длявыявления гидропса лабиринта на начальных стадиях заболевания, когданарушенияслухаимеютфлюктуирующийхарактер,используютдегидратационную пробу [15, 41, 276, 282].
Вначале проводят тональнуюпороговую аудиометрию, затем пациент принимает глицерол или другойосмотический диуретик. Аудиометрию повторяют через 1, 2, 3, 24 и 48 ч. Пробасчитается положительной, если через 2–3 ч после приема препарата слухулучшается на 10 дБ и более как минимум на двух частотах [15, 41, 89, 90, 276].Для диагностики болезни Меньера большое значение имеет оценка слуха спомощью тональной пороговой аудиометрии [10, 11, 15, 41, 46, 202].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
