Диссертация (1139628), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Оценитьэффективностьразработанныхиндивидуальныхпрограммвестибулярной реабилитации у пациентов с различными заболеваниями,проявляющимися головокружением и неустойчивостью.Научная новизнаВпервыепроведенаоценкачувствительностииспецифичностиклинических нейровестибулярных проб, используемых для диагностикиразличных заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостьюв неврологической практике, на примере российской популяции. Отмечена ихвысокая эффективность для диагностики поражения периферического отделавестибулярной системы и определён оптимальный диагностический комплексдля каждой нозологии.9Доказано увеличение частоты и выраженности тревожных расстройств упациентовприувеличениидлительностинедиагностированногоДППГ,показана необходимость включения в программу реабилитации этих пациентоврациональной психотерапии.РазработанспособинтенсификациилеченияДППГ(патентнаизобретение № 2640558) за счет воздействия на проекцию вестибулярноголабиринта в области сосцевидного отростка височной кости продольнойвибрацией в импульсном режиме при проведении репозиционных маневров.Эффект репозиционного маневра усиливается дозированной низкочастотной(10-100Гц)вибрацией,котораяактивизируетэлектрофизиологическиепроцессы в вестибулярном аппарате, способствуя более полному очищениюполукружных каналов от отолитовых частиц.Разработаны индивидуальныепрограммы реабилитации пациентов сразличными причинами головокружения и неустойчивости: вестибулярнымнейронитом,болезньюМеньера,двустороннейвестибулопатией,мультисенсорной недостаточностью, психогенным головокружением.Доказана эффективность тренингов на стабилоплатформе с БОС поопорнойреакциипериферическогодляотделареабилитациивестибулярногопациентовсзаболеваниямиаппарата-вестибулярнымнейронитом, болезнью Меньера, двусторонней вестибулопатией, а также дляпациентов с психогенным головокружением.Показана высокая эффективность комплексного подхода в реабилитациипациентов с психогенным головокружением (постуральнойфобическойнеустойчивостью), включающего рациональную психотерапию, тренинги настабилографической платформе с БОС, вестибулярную гимнастику.10Теоретическая значимость работыТеоретическая значимость работы состоит в том, что полученныерезультатыпозволяютуточнитьмеханизмыиспособывестибулярнойреабилитации при различных причинах головокружения и неустойчивости.Отмечено, что основными механизмами вестибулярной реабилитациизаболеваний, сопровождающихся односторонним поражением периферическогоотдела вестибулярной системы, являются адаптация вестибулоокулярногорефлекса, замещение сохранными афферентными системами.
Механизмывестибулярной адаптации при двустороннем поражении периферическогоотдела вестибулярной системы связаны с процессами сенсорного замещениязрительной и соматосенсорной системами, а также с процессами центральнойвестибулярной компенсации.Установлено, чтоу пациентовс психогенным головокружениемотмечается улучшение постурального контроля при усложнении условийподдержанияравновесия:призакрыванииглаз,приодновременнойкогнитивной нагрузке.Практическая значимость работыРазработана и внедрена в практику программа цикла повышенияквалификации для врачей по теме «Современные методы диагностики илечения основных причин головокружения и неустойчивости».Предложензаболеваний,оптимальныйпроявляющихсякомплексдиагностическихголовокружениемитестовнеустойчивостьюдлявневрологической практике: исследование нистагма, проведением проб навестибулярную асимметрию (проба Хальмаги, Унтербергера), проведение11позиционныхтестовДикса-ХоллпайкаиМакКлюра-Пагнини,оценкуустойчивости в положении стоя и при ходьбе.Разработан и внедрен в практику способ интенсификации лечения ДППГ(патент на изобретение № 2640558) путем дополнительного воздействия вовремя проведения репозиционных маневров на сосцевидный отросток височнойкости продольной вибрацией в импульсном режиме.Определеныивнедренывпрактикуэффективныеиндивидуализированные схемы вестибулярной реабилитации пациентов свестибулярнымнейронитом,болезньюМеньера,двустороннейвестибулопатией, мультисенсорной недостаточностью.Определена и внедрена в практику индивидуализированная программакомплекснойреабилитациипациентовспостуральнойфобическойнеустойчивостью, включающая рациональную психотерапию, тренинги настабилографической платформе с БОС по опорной реакции и вестибулярнуюгимнастику.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты проведенного исследования внедрены в лечебную практику вКлинике нервных болезней Первого МГМУ им И.М.Сеченова.
Внедрена впрактикупрограммасовременнымкурсаметодамголовокруженияиповышениядиагностикинеустойчивостиквалификациииналечениякафедредляврачейосновныхнервныхпопричинболезнейинейрохирургии Первого МГМУ им И.М.Сеченова.Результатыпроведенногоисследованиятакжеиспользуютсяприсоставлении программ обучения студентов и ординаторов на кафедре нервныхболезней и нейрохирургии Первого МГМУ им И.М.Сеченова.12Основные положения, выносимые на защиту1.
Низкийуровеньголовокружениемспециализированногодиагностикиизаболеваний,неустойчивостью,проявляющихсядопроведениянейровестибулярного обследования определяетнеобходимость повышения уровня знаний и умений неврологов впроведении нейровестибулярного обследования, а также созданиеспециализированныхцентровдляэффективнойдиагностикизаболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью.2.
Частота тревожных расстройств у пациентовс доброкачественнымпароксизмальным позиционным головокружением возрастает, еслизаболеваниедлительно(болеемесяца)недиагностируется.Повышенный уровень тревоги часто сохраняется даже после успешногопроведения репозиционных маневров.3. Вестибулярная реабилитация у пациентов с вестибулярным нейронитомнаиболее эффективна при её раннем (в течение первого месяцазаболевания)вестибулярнойначале.Приреабилитациидвустороннейдолжнывестибулопатиисоставлятьосновуупражнениянасенсорное замещение проприоцептивной и зрительной системами.
Курсупражнений необходимо выполнять в течение длительного времени.4. При мультисенсорной недостаточности необходима индивидуальнаякорректировка длительности и интенсивности ежедневной программызанятий,атакжеувеличениевременикурсавестибулярнойреабилитации. При реабилитации пациентов с постуральной фобическойнеустойчивостью эффективно сочетание вестибулярной гимнастики,психотерапии и тренингов на стабилоплатфрме с биологическойобратной связью.13Достоверность научных положений и выводовДостоверность полученных результатов определяется применением адекватныхнаучных методов исследования; использованием и анализом большого числанаучнойлитературыпотемедисерации;значительнымколичествомнаблюдений (700 обследованных пациентов); логичностью и обоснованностьювыводов, полученных на основании результатов исследования.Личный вклад автораЛичное участие автора заключалось в постановке задач исследования,разработке дизайна и плана научной работы, отборе пациентов, проведенииклинического обследования, назначения и проведения индивидуализированныхпрограммреабилитации,наблюдениипациентовнафонелеченияиреабилитации с оценкой показателей обследования в динамике; сборерезультатов исследования; постановке задач для статистической обработкирезультатов исследования; анализе и обобщении полученных результатов.Апробация результатов исследованияАпробация диссертации проведена 03 апреля 2018 года Протокол № 13 назаседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультетаФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университетимениИ.М.РезультатыевропейскойСеченоваМинздрава России(Сеченовскийисследования были доложены нафедерацииневрологическихУниверситет).объединенном конгрессеобществиевропейскогоневрологического общества (EFNS-ENS), Стамбул, 03.06.2014г.; втором14конгрессе «Международная академия головокружения», Москва, 22.05.2015г.;Всероссийской конференции «Вейновские чтения», Москва, 9.02.2017г.;Всероссийскойконференции«Пожилойбольной»,Москва,3.10.2017г.;Международной конференции «День инсульта», Москва, 26.10.2017г.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 23 визданиях, рекомендованных ВАК РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 297 страницах состоит из введения, 5 глав,выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.
Работаиллюстрирована 39 рисунками, содержит 56 таблиц, список литературы,включающий 292 источника, в том числе 58 отечественных и 234 зарубежных.15ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Организация системы поддержания равновесия1.1.1. Современные представления об организации системныподдержания равновесияПроцессы поддержания равновесия в покое и при ходьбе тесновзаимосвязаны и образуют единую систему. Согласно теории функциональныхсистем П.К.
Анохина, которая была создана еще в 1937 году, эта системапредставляет собой совокупность нервных образований с соответствующимирабочими органами на периферии, которые выполняют специфическую, четкоопределенную функцию и, взаимодействуя между собой, приводят к получениюнеобходимого результата. Организация функциональной системы иерархична ипредставлена в виде сложной структуры по-разному связанных между собойэтапных и промежуточных результатов [1].Н.А. Бернштейн в 1990 году в своей работе указывал на системностьфактического управления движением.
Он представлял ее в виде геометрическойсуммы трех составляющих: силы, исходящей от активного двигателя системы(например, мышцы), внешних сил (гравитации, сопротивления внешней среды ит.п.) и реактивных сил, количество которых возрастает с увеличением числастепеней свободы [5].Функциональные системы состоят из функциональных блоков: 1) оценкасостояния организма и внешней среды (стадия афферентного синтеза); 2)планирование и выбор программ действия; 3) исполнительные механизмы(стадия эфферентного синтеза). Эти блоки взаимосвязаны между собой, и ихдеятельность регулируется по механизму обратной связи от полученного16результата деятельности системы к блоку оценки результата действия и условийвнешней среды (акцептор результата действия) [1, 3, 4, 61, 62, 232].Основные функции системы постурального контроля – это обеспечениеподдержания вертикальной позы посредством взаимодействия с силамигравитации, контроль динамического равновесия и ходьбы [3, 4, 61, 62, 114,145, 232].
Возможность ходьбы обеспечивается способностью поддерживатьустойчивость в вертикальной позе, составляя основу любого двигательного акта[2-5, 62, 114, 115, 232, 241].Механизм афферентного синтеза связан с поступлением информации отзрительной, вестибулярной и проприоцептивной сенсорных систем. Благодаряэтому формируется представление о состоянии окружающей среды исобственномположенииобеспечиваетсявактивациейней.Поддержаниетоническихвертикальнойпостуральныхрефлексов.позыПрипоражении одной из афферентных систем недостающая информация получаетсяпутем дополнительной активации сохранных сенсорных входов.Следуетотметить,чтоосновнымифакторами,которыевлияютнаэффективность поддержания равновесия, являются состояние активности исохранностьафферентныхсистем,силавнешнегодестабилизирующеговоздействия и уровень внимания, который в свою очередь зависит отсохранности когнитивных функций [3, 4, 61, 163, 232].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
