Диссертация (1139628), страница 10
Текст из файла (страница 10)
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ исследование было включено 700 пациентов, которые обратились наамбулаторный прием в клинику нервных болезней МГМУ им. И.М. Сеченова сжалобами на головокружение и неустойчивость, соответствовали всемкритериям включения, не имели критериев исключения.2.1. Сроки исследования, критерии включения и исключенияИсследование проводилось с 1 марта 2009 г. по 30 апреля 2017 г.Критерии включения пациентов в исследование: 1) возраст старше 16 лет; 2)наличие жалоб на головокружение и неустойчивость.Критерии исключения: 1) выраженные когнитивные нарушения (деменция); 2)выраженная депрессия; 3) ортостатическая гипотензия; 4) синкопальныепароксизмы; 5) эпилептические припадки; 6) тяжелая аритмия, нестабильнаястенокардия, инфаркт миокарда; 7) анемия (гемоглобин ≤ 10,5 г/дл для женщини ≤ 11,5 г/дл для мужчин); 8) беременность; 9) нежелание пациента следоватьпроцедурам протокола исследования; 10) отказ пациента от участия висследовании.2.2.
Характеристика пациентов, включенных в исследованиеБыли обследованы пациенты, обратившиеся в 2009—2017 гг. наамбулаторный прием в Клинику нервных болезней им. А.Я.КожевниковаПервого МГМУ им. И.М. Сеченова, с жалобами на головокружение инеустойчивость. Жалобы на головокружение и неустойчивость были причинойобращенияпациентовкневрологу.Длительностьголовокруженияинеустойчивости до обращения составляла от нескольких дней до нескольких57лет.Группа пациентов состояла из 700 человек в возрасте от 25 до 88 лет (среднийвозраст 54,98±13,7). Из них 495 женщин (70,7%) и 205 мужчины (29,3%).Распределение пациентов по полу представлено на рисунке 2.1.Рисунок 2.1 – Распределение пациентов по полу (в %)Распределение пациентов, включенных в исследование по возрастным группам:молодой возраст (16—44 года) – 241 (34,4%), из них 177 женщин (73%) и 64мужчины (27%), средний возраст (45—59 лет) – 269 пациентов (38,4%), из них168 женщин (62%) и 101 мужчина (38%), пожилой возраст (60—74 года) – 158(22,6%), из них 125 женщин (79%) и 33 мужчины (21%) и старческий возраст(75 лет и старше) 32 (4,6%), из них 25 женщин (78%) и 7 мужчин (32%).Распределение пациентов по возрастным группам представлено на рисунке 2.2.Распределение пациентов по возрастным группам и полу представлено втаблице 2.1.58Рисунок 2.2 – Распределение пациентов по возрастным группам (%)Таблица 2.1.Распределение пациентов по возрастным группам и полу: количествочеловек (%)Возрастная группаЖенщиныМужчиныВсегоМолодой возраст (16—44 года)177 (73%)64 (27%)241 (34%)Средний возраст (45—59 лет)168 (62%)101 (38%)269 (38%)Пожилой возраст (60—74 года)125 (79%)33 (21%)158 (23%)7 (32%)32 (5%)205 (29%)700 (100%)Старческий возраст (75 лет и 25 (78%)старше)Всего495 (71%)592.3.
Диагностика нейровестибулярного синдрома, критерии диагностикипричин головокружения и неустойчивости2.3.1. Сбор анамнестических данныхДля уточнения причины головокружения важную роль играли данные овредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотических ипсихотропных средств), наличии сопутствующих заболеваний, принимаемыхлекарственных средствах, об имеющихся заболеваниях у родственниковпациента.Большое значение уделялось выяснению характера ощущений пациента,которые назывались головокружением. Пациенту предлагалось описать своиощущения, не используя слово «головокружение» или провести аналогию,сравнить, на что похоже испытываемое головокружение. Пациенты описывалиощущениевращения предметов, как на карусели, ощущение раскачиванияпола, сходное с качкой на корабле при ходьбе, чувство неустойчивости и потериравновесия, чувство «легкости в голове».
По результатам описания пациентомсвоих ощущений делалось заключение о характере головокружения. Ксистемному головокружению относили ощущение мнимого вращения илидвижения окружающих предметов или самого больного в пространстве, кнесистемному — ощущения неустойчивости и потери равновесия и другиеощущения без чувства движения или вращения окружающих предметов [6, 15,40, 41]. Если больные испытывали ощущение движения окружающихпредметовилисебявпространствеичувствонеустойчивости,тоголовокружение расценивалось как системное.Большоепровоцировализначениеуделялосьголовокружение.выяснениюУточняласьфакторов,связькоторыевозникновения60головокружения с определенным положением: лежа и при повороте в постели,при наклоне, запрокидывании головы, при изменении положения тела изположения лежа на положение сидя или при резком вставании из положениялежа.
Эти результаты учитывались для диагностики позиционного характераголовокружения.Выясняласьвозможностьпровокацииголовокружениякашлем, натуживанием, громкими звуками. При наличии этих провоцирующихсимптомов обязательно проводилось исключение хирургической патологиивнутреннегоуха(перилимфатическойфистулы,дегисценцииверхнегополукружного канала, воспалительных и травматических повреждений).Уточнялось наличие связи возникновения или усиления головокружения инеустойчивости с определенной обстановкой, например, на улице, где многолюдей, в метро, в супермаркете, что могло указывать на связь с тревожными иэмоциональными нарушениями [88, 89, 90, 98, 108].Выяснялось наличие флюктуирующих слуховых симптомов, которыемогли сопутствовать приступу головокружения: возникновение или нарастаниешума в ухе,снижение слуха на это ухо, чувство заложенности, давления,распирания в ухе.
На основании сочетания головокружения со слуховыминарушениями диагностировался кохлеовестибулярный синдром, который всвою очередь делился на острый (длительностью менее 3 месяцев) ихронический (длительностью более 3 месяцев) [11, 12, 102, 251].2.3.2. Соматическое, неврологическое исследования; проведениенейровестибулярных проб, оценка эмоционального статусаВсемпациентамневрологическоебылопроведеноисследование.Пристандартноесоматическоеисследованииисостояниясердечнососудистой системы измерялось артериальное давление, проводиласьортостатическая проба, оценивалась частота и ритмичность пульса, также61оценивалось наличие отеков и других признаков сердечной недостаточности.Привыявлениипризнаковаритмии,декомпенсированнойсердечнойнедостаточности, ортостатической гипотензии, а также другой тяжелойсоматической патологии пациенты не включались в исследование.При исследовании неврологического статуса оценивалась функциячерепных нервов, двигательная сфера (мышечная сила, мышечный тонус,сухожильные, периостальные рефлексы), координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная пробы, проба на дисметрию, дисдиадохокинез,проба на асинергию Бабинского), проводилась оценка поверхностной иглубокой чувствительности.
Проводилась оценка устойчивости в простой иусложненнойпробеРомберга.Оценкаустойчивостинаоднойноге(длительность устойчивости на правой и левой ноге в секундах). Проводилисьтолчковые пробы для оценки сохранности постуральных рефлексов. Проба сприсаживанием и вставанием со стула. Оценка походки включала оценку длинышага, базы шага, симметричности шага, фланговую походку, тандемнуюходьбу, оценку начала ходьбы и поворотов, пробу на ускорение ходьбы, оценкуходьбы при закрывании глаз.Всем пациентам проводились нейровестибулярные тесты для оценкисостояния вестибулярной системы: проба Хальмаги, проба Унтербергера, пробаВальсальвы,гипервентиляционнаяпроба,позиционныепробыДикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини.Проба Хальмаги [67, 89, 101, 134].
Проба Хальмаги направлена навыявление поражения дуги горизонтального вестибулоокулярного рефлекса.Положительная проба Хальмаги указывает на повреждение периферическогоотдела вестибулярной системы (вестибулярного нерва или вестибулярноголабиринта) на стороне, где эта проба положительна. Вестибулоокулярныйрефлекс — филогенетически старый трехсинаптический рефлекс (первыйсинапс — между волокнами вестибулярного нерва и вестибулярными ядрами,62второй—между отросткамиклетоквестибулярныхядериядрамиглазодвигательных нервов (III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов), третийсинапс — нервно-мышечный, между глазодвигательными нервами и одной изнаружных мышц глазного яблока).
Простая межнейрональная передачагарантирует быструю и эффективную передачу стимулов от вестибулярной кглазодвигательной системе. Функция вестибулоокулярного рефлекса—стабилизация взгляда на объекте во время движений головы. Именновестибулоокулярныйрефлексобеспечиваетчеткостьизображенияприперемещении головы. Это достигается за счет перемещения глазных яблок стакой же скоростью, с какой движется голова, но в противоположномнаправлении. В норме полукружные каналы вестибулярного лабиринта точновоспринимают скорость движения головы и генерируют нервный импульс,поступающийвглазодвигательнуюсистему,котораяобеспечиваетпередвижение глазных яблок с такой же скоростью [41, 67, 89, 90, 145].
Припоражении периферического отдела вестибулярной системы при поворотахголовы в сторону поражения этот механизм не будет функционировать, и глазабудут двигаться в противоположном направлении с недостаточной скоростью.Предмет будет виден нечетко или возникнет иллюзия, что изображениеподергивается (осциллопсия) [41, 89, 90 145]. Дуга вестибулоокулярногорефлекса представлена на рисунке 2.3.63Рисунок 2.3 – Дуга вестибулоокулярного рефлексаС помощью этой пробы оценивалась сохранность горизонтальноговестибулоокулярного рефлекса. Пациенту давалось указание зафиксироватьвзор на переносице врача, который находился перед пациентом, и быстроповорачивали голову поочередно в одну и другую сторону примерно на 15° отсредней линии (рисунок 2.4). При сохранности вестибулоокулярного рефлексаглаза оставались зафиксированными на переносице врача и не поворачивалисьвместе с головой.
При поражении периферического отдела вестибулярногоанализатора вестибулоокулярный рефлекс нарушался на одноименной сторонеи глаза поворачивались вместе с головой, а затем возвращались в исходноеположение с помощью так называемой произвольной коррекционной саккады.64Рисунок 2.4 – Проба ХальмагиПроба Унтербергера [67, 89, 90, 101, 134]. Пациенту давалось указаниесделать 20 шагов на месте с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками.Проба считалась положительной, если пациент при этом поворачивался болеечем на 45 градусов в сторону. Положительная проба Унтербергера указывала напоражение периферического отдела вестибулярного аппарата с одноименнойстороны (рисунок 2.5).Рисунок 2.5 – Проба Унтербергера65Проба Вальсальвы [67, 89, 90, 134].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
