Диссертация (1139628), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Маневр проводитсяследующим образом: пациент усаживается на кушетку. Затем его укладываютна спину, максимально сильно разгибая при этом шею, так чтобы головазапрокинулась на 30°, а по возможности на 45° ниже горизонтальной плоскости.В этом положении пациента удерживают в течение 2 мин после окончанияголовокружения. Далее голову пациента наклоняют вперед, так чтобыподбородок прижимался к груди, а затем усаживают с исходное положение.123Рисунок 2.11– Маневр ЯковиноДля самостоятельного выполнения пациентам предлагалось упражнениеБрандта-Дароффа [85]. Схема этого упражнения представлена на рис. 2.12.Упражнение выполнялось из исходного положения, сидя на постели соспущенными ногами. Пациент поворачивал голову на 45° в одну сторону иложился на противоположный бок, не меняя угол поворота головы, при этом еголицо оказалось повернутым вверх.
В этом положении пациент находился 30 сили до полной остановки головокружения. Затем пациент снова садился напостели поворачивал голову вперед и находился в этом положении 30 с или дополной остановки головокружения. Следующим этапом пациент поворачивал81голову в другую сторону на 45° и ложился на противоположный бок, не меняяугол поворота головы.
В этом положении пациент находился 30 с или до полнойостановки головокружения. Затем пациент снова садился на постели,поворачивал голову вперед и находился в этом положении 30 с или до полнойостановки головокружения. Упражнение повторялось по 5 раз, утром, днем ивечером. Длительность вестибулярной гимнастики составляла период, пока неисчезало головокружение и еще 2–3 дня после его прекращения.Рисунок 2.12 – Упражнение Брандта-ДароффаВестибулярная гимнастика — это специфическая разновидность лечебнойгимнастики,направленнаянаулучшениеустойчивостииравновесия,сохранение неподвижности визуального восприятия окружающей среды,уменьшениесубъективныхощущенийголовокруженияичрезмернойзависимости от зрительных и соматосенсорных стимулов [89, 144, 145].
Дляпрограммы вестибулярной реабилитации нами были разработаны упражнениядлятренировкивестибулоокулярноговестибулоспинальногосоставлялисьрефлексакомплексы(рисуноквестибулярнойрефлекса2.14.).(рисунокИзгимнастикидиагностированного нейровестибулярного синдрома.этихв2.13.)иупражненийзависимостиот821.2.833.4.845.856.Рисунок 2.13 – Упражнения для тренировки вестибулоокулярного рефлексаОписание упражнений, представленных на рисунке 2.13.1.
Исходное положение (И.П.): сидя или стоя ноги на ширине плеч, рукипрямо перед собой, ладони сжаты в кулаки, приведены руг к другу,большие пальцы подняты вверх, взгляд зафиксирован на большихпальцах рук. Отведение правой руки и глаз вправо, возвращение висходное положение, затем отведение левой руки и глаз влево,возвращение в исходное положение. 4-10 повторений.2.Сидя или стоя ноги на ширине плеч, руки прямо перед собой, ладонисжаты в кулаки, приведены друг к другу, большие пальцы подняты вверх,взгляд зафиксирован на больших пальцах рук. Движение рук и глазвверх, возвращение в исходное положение, затем движение рук и глазвниз, возвращение в исходное положение.
4-10 повторений.863. Сидя или стоя ноги на ширине плеч, руки прямо перед собой, ладонисжаты в кулаки, приведены руг к другу, большие пальцы подняты вверх,взгляд зафиксирован на больших пальцах рук. Движение головы влево,вправо, взгляд зафиксирован на больших пальцах рук, 6-10 повторений.Движение головы вверх, вниз, взгляд зафиксирован на больших пальцахрук, 6-10 повторений.4. И.П.: сидя или стоя ноги на ширине плеч, правая рука прямо перед собой,ладонь сжата в кулак, большой палец поднят вверх, взгляд зафиксированна большом пальце руки.
Движение руки и глаз по кругу по часовойстрелке с увеличением диаметра рисуемого круга. Начать с маленькогокруга диаметром 5-10 см и постепенно увеличить до диаметра 30-40 см втечение 4-6 повторений. Движение руки и глаз по кругу против часовойстрелки с уменьшением диаметра рисуемого круга. Начать с большогокруга диаметром 30-40 см и постепенно уменьшением до диаметра 5-10см в течение 4-6 повторений.5. И.П.: стоя ноги на ширине плеч, полусогнуты в коленных суставах, рукиопущены вниз, взгляд зафиксирован на кистях рук. Движение рук и глазвправо до горизонтальной линии плеч, затем через низ влево догоризонтальной линии плеч, 6-10 повторений.6. И.П.: стоя ноги вместе, руки опущены вниз, смотреть прямо перед собой.Правой ногой сделать шаг вправо, одновременно выпрямляя правую рукувперед и фиксируя взгляд на кисти правой руки, вернуться в исходноеположение.
Левой ногой сделать шаг влево, одновременно выпрямляялевую руку вперед и фиксируя взгляд на кисти левой руки, вернуться висходное положение,6-10 повторений.871.2.Рисунок 2.14 – Упражнения для тренировки вестибулоспинального рефлекса88Описание упражнений, представленных на рисунке 2.14.1. Стоя ноги вместе, руки опущены вниз, голова опущена вниз, взглядзафиксирован на кистях рук. Ходьба вперед 4 шага с подниманием рук,головы и глаз на каждый шаг на 45 градусов вверх, затем на 4 шага сопусканием рук, головы и глаз на каждый шаг на 45 градусов вниз, 8-32шага.2.
Стоя ноги вместе, одной рукой придерживаясь за опору (например,спинку стула). Голову необходимо держать прямо, смотреть перед собой.Совершатькруговыедвижениятуловища,двигаясьтольковголеностопных суставах. Отклониться немноговперед, вправо, назад, влево и снова вперед, совершая круг,4-12повторений. Необходимо менять направление вращения каждые 2 раза.При улучшении устойчивости, данное упражнение можно выполнятьпоочередно с открытыми и закрытыми глазами.Курс вестибулярной гимнастики состоял из 6 - 10 тренировок с врачомдлительностью 40 минут, а также самостоятельное выполнение пациентомкомплекса вестибулярной гимнастики, подобранного врачом, 2-3 раза в день.Длительность курса составляла в среднем 2 месяца.Впрограммуреабилитациибыливключенытренировкинастабилоплатформе с биологической обратной связью по опорной реакции.Время занятий составляло 15 минут.
Для организации занятий применялосьштатное программное обеспечение для стабилоплатформы, использовалсявизуальныйканалбиологическойобратнойсвязи,стандартныйэкран,расположенный на расстоянии 70 сантиметров от пациента. Структура занятиявключала тренинги в рамках функциональных возможностей штатной89программы для стабилоплатформы ST-150. Использовались двигательнокогнитивные тренинги: тренинг «мишень», при котором пациенту необходимо совместить иудержать метку центра давления с центром мишени. Данный тренингнаправлен на тренировку статического равновесия. тренинги «стрельба по тарелочкам», «огни», «сектор», когда пациентунеобходимо изменить положение центра давления, совместить его сменяющей положение целью и удержать метку, наведенную на цель.Данные тренинги направлены на тренировку статического равновесия сизменением давления на различные участки стоп. тренинг «зайцы», во время которого изображение зайцев (цель)появляются быстро, в случайном порядке и в различных частях экрана,пациенту необходимо быстро изменять позу на платформе, чтобы центрдавления совпал с появившейся целью на экране и удержать эту позу втечение нескольких секунд неподвижной, чтобы цель была захвачена.Этот тренинг направлен на тренировку динамического равновесия иэффективности управления положением центра давления.Впрограммуреабилитациипациентовспостуральнойфобическойнеустойчивостью были включены 3 сеанса рациональной психотерапии по 40минут.
Данная методика была предложена П. Дюбуа в 1912 году для леченияпсихических расстройств путем разъяснения и логического убеждения [89, 90].Проведениесеансовбылонаправленонаразрушениепатологическихстереотипов поведения, выработку и закрепление новых моделей, обучениеприёмам самокоррекции. В ходе этих сеансов обсуждалось имеющееся упациента ощущение головокружения и неустойчивости, возможные вариантытечения и прогноз беспокоящих пациента симптомов, проводилось обучениепациентаметодамрелаксации.Основнымдостоинствомрациональной90психотерапии являлось преимущественное использование логики, посредствомкоторой врач помогал пациенту самому раскрыть первопричины своих тревог.При этом пациент сам принимал все решения, сам отвечал на поставленныеим самим вопросы и сам обнаруживал решения.2.5.3 Тесты, используемые для оценки состояния пациентов вдинамике; проводимое лечениеДляоценкиэффективностивестибулярнойреабилитации,былопроанализировано в динамике состояние пациентов.
Для оценки эффективностивестибулярной реабилитации и объективизации симптомов головокруженияприменялись Шкала оценки тяжести головокружения (ШОГ) (DizzinessHandicap Inventory) и визуально-аналоговая шкала головокружения (ВАШ-г)[162,267].Шкалаоценкитяжестиголовокруженияприменяетсядляобъективизации выраженности головокружения в различных клиническихисследованиях [162]. Шкала включает 25 вопросов с тремя вариантами ответовна каждый («да», «нет», «иногда»). Ответ на вопрос «да» оценивался в 4 балла,«иногда» в 2 балла, «нет» в 0 баллов. Таким образом, суммарный балл по ШОГможет составлять от 0 (нет головокружения) до 100 (очень выраженноеголовокружение).Интерпретациярезультатовтестированиявключаетследующую оценку: 1-30 баллов - легкое головокружение, 31-60 — баллов умеренное головокружение, более 60 баллов — выраженное головокружение.ШОГ имеет три подшкалы: функциональную (оценивает в какой степениголовокружение нарушает повседневную активность больного), эмоциональную(оценивает в какой степени головокружение нарушает эмоциональноесостояние больного) и физикальную (оценивает в какой степени движенияголовы и тела влияют на головокружение) [162].Визуальная аналоговая шкала оценки выраженности головокружения [267]91представляет собой горизонтальную прямую линию длиной 10 см, началокоторой соответствует отсутствию головокружения.
Конечная точка на шкалеотражает максимально выраженное головокружение. Пациенту предлагалосьсделатьнаэтойлинииотметку,соответствующуюинтенсивностииспытываемых им головокружений. Расстояние между началом линии исделанной пациентом отметкой измерялось в миллиметрах и округлялось досантиметров.Каждыйсантиметрнавизуальнойаналоговойшкалесоответствует 1 баллу. Результат фиксировался в баллах.Для оценки выраженности тревоги и депрессии в динамике использоваласьГоспитальной шкалы тревоги и депрессии [292] (Приложение 1), которая былаописана ранее в разделе 2.3.2.Оценка устойчивости в динамике проводилась с использованием стандартныхотчетов результатов данных теста Ромберга по стабилографии, которые былиописаны ранее в разделе 2.3.3. Проводилось сравнение следующих показателей:длина статокинезиограммы с открытыми и закрытыми глазами, средняяплощадь статокинезиограммы с открытыми и закрытыми глазами.Пациентам проводилось стандартное медикаментозное лечение основныхпричин головокружения.
При болезни Меньера или вторичном гидропселабиринта назначалась стандартная терапия в виде бессолевой диеты,бетагистина в дозе 48 мг/сут и ацетазоламида 250 мг/сут [76, 89, 135, 244, 276].Примигрень-ассоциированномголовокружениииспользовалисьбета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиконвульсанты или трициклическиеантидепрессанты [81, 89, 95]. При вестибулярном нейроните назначалсябетагистин 48 мг в сутки на 2 месяца [41, 73, 89, 214]. При постуральнойфобическойнеустойчивостинарядусрациональнойпсихотерапиейипрограммой вестибулярной реабилитации назначался селективный ингибиторобратного захвата серотонина – эсциталопрам [41, 89, 90].922.5.4.
Методы изучения уровня осведомленности врачей о причинахголовокружения и неустойчивости, методах нейровестибулярногообследования и эффективности вестибулярной реабилитацииИзучение уровня осведомленности врачей о причинах головокружения инеустойчивости, методах нейровестибулярного обследования и эффективностивестибулярной реабилитации, проводилось с использованием составленногонами опросника. Эти вопросы использовались для входного контроля знанийперед проведением обучающих лекций и семинаров для врачей.Опросник включал следующие вопросы:1.Какая самая частая причина головокружения и неустойчивости:а) сосудистые заболевания головного мозгаб) заболевания вестибулярной системыв) заболевания шейного отдела позвоночникаг) другие2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
