Диссертация (1139628), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Недостаточность вестибулярной функции такжепроявляетсяприбыстрыхвнезапныхдвиженияхголовы,посколькувестибулярная система реагирует на более широкий диапазон частот искоростей, чем зрение и соматосенсорная система [144, 145]. Пациенты свестибулярной дисфункцией стараются ограничивать движения головой дляулучшения динамической остроты зрения и предупреждения нарушенияравновесия. Эта стратегия поведения пациентов является ограничительной, онаприводит к уменьшению двигательной активности и замедлению вестибулярнойкомпенсации.45Феномен габитуации (привыкания) относится к центральным механизмамвестибулярной компенсации, нейронные схемы которого в настоящее время доконца не известны. Габитуация приводит к уменьшению выраженностисимптомоввестибулярнойопределеннымидисфункциидвижениями.[15,приповторной41,144,37,их145].провокацииЭффективностьвестибулярной гимнастики была доказана в опытах на животных, так у обезьянпосле односторонней лабиринтэктомии, помещенных во вращающуюся клетку,спонтанный нистагм был менее выражен, чем в контрольной группе.
В другоманалогичном исследовании авторы показали, что компенсация равновесия придвижениипроисходилабыстреевгруппеобезьян,двигающихсявовращающейся клетке, чем в группе обезьян без аналогичной нагрузки. Сходныерезультаты наблюдались у кошек после односторонней лабиринтэктомии [145].Несколько рандомизированных контролируемых исследований подтвердилиулучшение вестибулярной функции у пациентов с вестибулярным дефицитомпри проведении вестибулярной гимнастики [15, 37, 41, 144, 145]. Также былопроведеноисследованиевключающейподобранныеэффективностииндивидуальновестибулярнойпрограммыреабилитации,упражненийнастабилизацию взора, габитуацию и тренировку равновесия у пациентов схронической вестибулярной дисфункцией [37, 41, 144, 145, 256]. В этомпроспективном,двойномслепомисследованиипациентыбылирандомизированы в одну из 3 групп и наблюдались в течение 6 недель. Однагруппа пациентов получала вестибулярную реабилитацию, вторая группапациентов получала комплекс упражнений общей направленности, а третьягруппа пациентов получала вестибулярные супрессанты для уменьшениявыраженностиголовокружениябезиспользованияупражнений.Головокружение оценивали с помощью расчета чувствительности к движениям,основанной на интенсивности и продолжительности симптомов, вызванныхконкретными движениями и позициями.
Постуральную стабильность оценивали46путем измерения амплитуды отклонения в переднезаднем направлении приразличных сенсорных условиях, а также оценивалась устойчивость на однойноге. Исследователи обнаружили значительное снижение головокружениятолько в группе пациентов, получавших вестибулярную реабилитацию.Аналогично, только в группе пациентов с вестибулярной реабилитациейзначительно улучшилась устойчивость, о чем свидетельствовали снижениеотклонения в переднезаднем направлении и увеличение времени устойчивостина одной ноге. В группе пациентов, где использовались вестибулярныесупрессанты (меклизин и диазепам) улучшения не наступало. Более позднееисследование показало, что долгосрочное использование этих препаратовувеличивает период восстановления [145].
В другом исследовании былопроведено сравнение эффективности индивидуальных программ вестибулярныхупражнений с более общей программой упражнений у пациентов с хроническимвестибулярным дефицитом [145, 256].Группы пациентов достоверно неотличались по возрасту и выраженности вестибулярных нарушений. Послетрехмесячной программы реабилитации в обеих группах было отмеченоснижение уровня головокружения по субъективной оценке испытуемых. Приэтом 85% пациентов в группе с вестибулярной реабилитацией и 64% пациентовв группе с упражнениями общей направленности отметили полное илизначительноеулучшение.Однако,тольковгруппесвестибулярнойреабилитацией было отмечено значительное снижение головокружения вовремя повседневной активности.
Пациенты в группе с вестибулярнойреабилитацией также продемонстрировали значительное улучшение какстатических, так и динамических показателей устойчивости по постурографии,снижение чувствительности к движениям и уменьшение вестибулярнойасимметрии. В группе пациентов с общими упражнениями улучшилось тольковыполнение тестов на статический баланс [145, 247].47В исследовании S. Herdman и соавторов оценивалась эффективностьвестибулярной реабилитации у пациентов после резекции акустическойневромы [145]. В рамках этого проспективного, двойного слепого исследованиясравнивалась эффективность упражнений на вестибулярную адаптацию сэффективностью «вестибулярно-нейтральных» упражнений (плавных следящихдвижений, выполняемых с неподвижной головой).
Упражнения были начаты натретий день после операции в обеих группах. После проведения упражнений небыло обнаружено различий в субъективных жалобах на головокружение междугруппами.Однаконаблюдаласьзначительнаяразницавжалобахнанеустойчивость на 5 и 6 послеоперационные дни. Так, пациенты из группы, вкоторой выполнялись упражнения на вестибулярную адаптацию, имелизначительно меньшую неустойчивость, чем пациенты в контрольной группе.Различия между группами были также отмечены при оценке устойчивости приходьбе, особенно при ходьбе с поворотами головы. Все пациенты контрольнойгруппыдемонстрировалиувеличениеилипоявлениеатаксиипринеобходимости повернуть голову во время ходьбы.
Напротив, только 50%пациентов из группы с вестибулярной реабилитацией демонстрировали этонарушение походки. Недостатком этого исследования следует считать то, чтостепень вестибулярной дисфункции и вестибулярной компенсации до операциине была известна. Между тем не было выявлено различий между двумягруппами на основе клинического обследования до операции [145]. Однако, вдругом исследовании не было обнаружено разницы в результатах междупациентами, выполнявшими вестибулярные упражнения, и группой плацебо вовремя острой стадии после удаления акустической невромы [145].
Однако вэтом исследовании не использовался индивидуальный подбор программыупражнений, а давалась общая схема гимнастики Cawthorne-Cooksey. Былопроведено сравнение эффективности первоначальной программы упражненийCawthorne-Cooksey и индивидуально подобранной пациентам программы48упражнений по вестибулярной адаптации [145, 256]. Результаты исследованияпоказали, что в группе пациентов, которым проводились индивидуальныепрограммы упражнений по вестибулярной адаптации, в большем процентеслучаев отмечалось улучшение устойчивости.Описанные исследованияявляются важным доказательством того, что вестибулярная гимнастикаприводит к более значительному улучшению вестибулярной функции, чемиспользование упражнений общего назначения.Основные цели вестибулярной реабилитации включают: (1) уменьшениенарушения равновесия пациента и осциллопсии; (2) улучшение устойчивостипациента во время повседневной активности; (3) улучшение динамическойостроты зрения пациента; (4) улучшение общего физического состояния иуровня активности пациента; (5) обеспечение возможности вернуться кнормальному образу жизни; (6) уменьшение социальной изоляции пациента.Важнойчастьюпроцессареабилитацииявляетсясозданиепрограммыупражнений, которую пациент должен выполнять дома.
Врач долженмотивировать пациента и добиваться точного соблюдения рекомендаций повыполнению упражнений. Для этого ему необходимо понять цели пациента иуточнить для пациента цели вестибулярной реабилитации, а также объяснитьпациентупотенциальнуюэффективностьупражнений.Приразработкеупражнений на вестибулярную адаптацию у пациентов с поражениемпериферического отдела вестибулярной системы, необходимо учитыватьследующие важные моменты: стимул, время и внимание. Лучшими стимуламидля индуцирования адаптации являются те, которые включают движениеголовы и визуальный вход. Оптокинетическая стимуляция может увеличитьприрост коэффициента вестибулоокулярного рефлекса, но менее эффективно,чем движения головы в сочетании с визуальным стимулом [145]. Время занятийявляется важным фактором стимуляции вестибулярной адаптации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
