Диссертация (1139581), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Lidocaini 2% - 4ml. Через 5 мин признаковинтратекального введения анестетика нет. Введена основная доза – Sol.Marcaini 0.2%-12ml. Болевые ощущения больной не уменьшились. Дляконтроля уровня симпатической блокады через 20 минут после введенияосновной дозы в/в медленно введены Sol. Nicotini acidi 1%-0.5ml и Sol.Dimedroli 1%-1ml. Через 5 минут выявлена гиперемия кожи всего тела.Сделан вывод об отсутствии симпатической блокады, эпидуральныйкатетерудаленирешеноповторитьпопыткукатетеризацииэпидурального пространства.НауровнеThVII-VIIIпроизведенапункцияикатетеризацияэпидурального пространства, катетер заведен на 5см в краниальномнаправлении, аспирационная проба – отрицательно, введена тест-доза – Sol.Lidocaini 2%-4ml.
Через 5 мин признаков интратекального введенияанестетика нет. Введена основная доза: Sol. Marcaini 0.2%-12ml. Через 10минут у больной уменьшились болевые ощущения. Кожные покровы больнойобычной окраски. Для контроля уровня симпатической блокады через 20минут после введения основной дозы в/в медленно введены Sol. Nicotini acidi1%-0.5ml. Через 5 минут выявлена гиперемия кожи до 4 межреберья посредней подмышечной линии с двух сторон.
Уровень симпатического блокапризнандостаточным.Асептическаяповязка,катетерзакрепленлейкопластырем.Приверификацииубольногобилиарногопанкреатитаиположительном решении вопроса об эндоскопическом транспапиллярномвмешательстве,интраоперационнонеобходимоиспользоватьболееконцентрированные местные анестетики (МА): растворы маркаина 0.5% илинаропина 0.5-0.75%. При поддержании адекватной седации больных, такаяконцентрация местных анестетиков, как правило, обеспечивает хорОРееобезболиваниеупациентовикомфортные223условияработыврача-эндоскописта при выполнении ЭТПВ. Для удлинения обезболивающегоэффекта возможно дополнительное введение в эпидуральное пространствораствора клофелина 50-100мкг.
Введение наркотических анальгетиков, нанаш взгляд, неоправданно и недопустимо из-за их нежелательных эффектов(повышениятонусасфинктеровЖКТ,уменьшенияпропульсивнойспособности кишечника).Проведение продленной эпидуральной анальгезии возможно двумяспособами:постояннойинфузиейиболюснымвведениемместныханестетиков. Постоянную инфузию МА, с использованием перфузоров, мыиспользовали преимущественно в первые 1-2 дня заболевания привыраженном болевом синдроме у больных: 5-7мл/час. В дальнейшемпереходили на болюсное введение МА: 10-12мл, 6-8 раз в сутки.И наконец, одним из ключевых вопросов, который необходимо былорешить – это определение оптимального времени окончания проведенияпродленнойэпидуральнойанальгезии.Вэтомвопросемынеориентировались на окончание выраженного болевого синдрома илиразрешение пареза кишечника, а, прежде всего, обращали внимание надинамику лабораторных показателей, данных инструментальных методовисследования и физикального состояния больных с использованием шкалыSOFA.
Как было сказано выше, использование ГЭА было направлено нетолько на купирование болевого синдрома и восстановление пассажа покишечнику, но и на предотвращение распространения зоны некрозаподжелудочной железы и профилактику гнойно-септических осложнений засчет улучшения перфузии ГПДЗ.В таблице 7.16 показана динамика состояния больных групписследования с применением интегральной шкалы SOFA.224Таблица 7.16 – Динамика показателей интегральной шкалы SOFAу больных основной и контрольной группГруппаисследованияОсновнаягруппа(n=211)Контрольнаягруппа(n=282)r1/r2ИтогоПервичныеПоказатель по шкале SOFA, баллы3-е сутки5-е сутки7-е сутки10-е сутки11.2±2.010.4±1.98.6±1.77.4±1.56.2±1.310.4±2.213.6±2.412.8±2.111.9±1.810.7±1.410.7±2.10.2512.2±2.20.3811.0±1.90.7310.0±1.70.948.8±1.4r1/r2 – отнОРение коэффициентов корреляции динамики состояния больных основной и контрольной групп.Как показано в таблице, наиболее существенные различия в динамикесостояния больных основной и контрольной групп определены в первые семьсуток заболевания.
При этом статистически достоверный положительныйэффект применения ГЭА определен в первые пять суток лечения. Вдальнейшем разница в динамике состояния больных групп исследованияпостепеннонивелироваласьикдесятымсуткампрактическинеопределялась. Визуально это показано на рисунке 29.151050Первичные3-е сутки5-е суткиОсновная группа (n=211)7-е сутки10-е суткиКонтрольная группа (n=282)Рисунок 29. Динамика состояния больных групп исследования сиспользованием шкалы SOFA.Таким образом, на наш взгляд, прекращать проведение ГЭА наиболеецелесообразно на 7-10 сутки заболевания.225На рисунке 30 схематично показан алгоритм проведения ГЭА убольных с панкреонекрозом.ВерификацияпанкреонекрозаОпределение абсолютныхпротивопоказаний проведения ГЭАНет противопоказанийЕсть противопоказания1-е суткиПродленная ГЭАБилиарныйпанкреонекрозАлкогольный и др.панкреонекрозИнтестинальноеЭТПВзондирование-----------------------------------------------------------------КонсервативнаятерапияКлиническоеулучшениеПродленная ГЭАНет улучшенияЗондовое энтеральноепитание2-5 сутки------------------------------------------------------------------7-10 суткиЗавершение ГЭАКонсервативнаятерапия, продленнаяГЭАЗондовое энтеральноепитаниеНет улучшенияРисунок 30.
Алгоритм применения грудной эпидуральной анальгезии убольных с панкреонекрозом.226ГЛАВА VIII. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯВ предыдущих главах мы подробно остановились на проблемахраннего послеоперационного периода и стационарного лечения больных,осветив вопросы профилактики послеоперационных осложнений, показанийпримененияГЭА,консервативногоосложнений,каккомпоненталечения.летальностьНоианестезиологическогочастотаразвитиядлительностьпособияипослеоперационныхгоспитализацииявляются,безусловно, важными показателями, но далеко не всеми, по которымнеобходимо оценивать эффективность стационарного лечения.Функциональные расстройства, регистрируемые в различные срокипосле выписки из больницы, нередко значительно осложняют жизнь бывшихпациентов. Ведь каждому из них не столько важна динамика еголабораторных показателей и результатов инструментальных исследований,сколько он надеется на улучшение его общего самочувствия, восстановлениетрудоспособности, привычной социальной и физической активности, то естьна улучшение качества жизни (КЖ).В исследование отдаленных последствий мы включили бывшихбольных, с которыми нам удалось связаться по телефонной связи сиспользованием сведений, полученных из историй болезней.
Со многимипациентами нам связаться не удалось по объективным и субъективным (отказот ответов на вопросы) причинам.8.1 Сравнительный анализ отдаленных результатов лечениябольных ХВ-когорты с использованием методики «SF-36»Исследование отдаленных результатов лечения и качества жизни пометодике «SF-36 Health Status Survey» в сроки от 6 месяцев до 10 лет былопроведено у 247 из 1597 (15.5%) больных ХВ-когорты. Общая выборкабольных, у которых удалось собрать сведения, представлено в таблице 8.1.227Таблица 8.1 – Количество больных ХВ-когорты, включенные в исследованиепо методичке «SF-36»Характер операцииГастрэктомияА.Б.В.Г.Д.Количество больныхОсновная группа,Контрольная группа,n/N(%)n/N(%)3/7(42.9%)5/22(22.7%)Резекция желудка32/96(33.3%)43/310(13.9%)Гастроэнтеростомия5/14(35.7%)2/4(50.0%)Резекция печени5/13(38.5%)6/24(25.0%)Эхинококкэктомия2/5(40.0%)3/8(37.5%)Холедохотомия15/93(16.1%)27/318(8.5%)Холедохотомия, ПСП23/113(20.4%)32/250(12.8%)ПДР2/5(40.0%)2/10(20.0%)Резекция ПЖ3/5(60.0%)1/4(25.0%)Резекция тонкой кишки12/89(13.5%)24/207(11.6%)102/440(23.2%)145/1157(12.5%)ИтогоПСП – папиллосфинктеропластика; ПДР – панкреатодуоденальная резекция; ПЖ – поджелудочная железа.Как показано в таблице, большинство больных, у которых удалосьпровести опрос, относились к пациентам, перенесших оперативныевмешательства на желудке, печени и ПЖ: в 19.9% (90/453), в 32.0% (16/50) ив 33.3% (8/24) наблюдениях, соответственно.
Существенно меньше данныхсобрано о пациентах после операций на внепеченочных желчных протоках ина тонкой кишке: в 12.5% (97/774) и в 12.2% (36/296) наблюдений,соответственно.Перед оценкой отдаленных последствий оперативных вмешательств в«верхних этажах» брюшной полости следует отметить, что все они относятсяк высокотравматичным операциям, которые часто сопровождаются вотдаленном периоде снижением физической, психологической и, какследствие, социальной активностью пациентов.Основныепоказателикачествапредставлены в таблице 8.2.228жизнибольныхХВ-когортыТаблица 8.2 – Основные показатели качества жизни у больных ХВ-когортыПоказатель, баллы (M±s)ПараметроценкиОперация нажелудке (n=90)Операция напечени (n=16)Операция наВЖП (n=97)Операция наПЖ (n=8)Операция натонкой кишке(n=36)PF47.5±1.193.7±2.361.8±0.940.0±3.065.8±2.2RP25.3±1.387.5±2.650.6±0.830.0±4.558.6±1.9BP41.0±0.992.0±2.872.5±1.234.0±4.276.5±2.3GH50.6±1.167.5±2.360.6±1.040.0±3.868.6±2.1VT40.0±1.470.5±2.455.8±1.130.0±3.559.8±2.2SF50.8±0.887.5±2.080.2±1.345.0±4.083.2±2.8RE33.3±0.993.7±1.866.6±1.036.6±3.364.6±3.0MH52.6±1.174.0±2.452.7±1.246.0±3.558.7±2.5PH sum35.3±1.053.5±2.144.3±1.132.7±2.546.8±2.2MH sum34.9±1.252.1±2.342.4±1.031.9±3.044.1±2.6Как показано в таблице, наиболее низкие показатели качества жизнибыли определены у пациентов после оперативных вмешательств наподжелудочной железе и желудке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
