Диссертация (1139581), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Если была получена положительная сумма, т.е. ПРП≥1 балла,приходили к выводу, что у данного больного имеется высокий риск развитияОПП. В этом случае рекомендовалось применение грудной эпидуральнойанальгезии.196Используя данный способ прогнозирования у больных контрольнойгруппы,обнаружено,чтовсепациенты,укоторыхраннийпослеоперационный период осложнился развитием ОПП, входили в группувысокого риска развития ОПП (ПРП≥1 балла).Выявлена прямая корреляционная зависимость частоты развития ОППот показателя ПРП (табл. 6.18).Таблица 6.18 – Частота развития ОПП в зависимости от ПРППризнакЧастотаразвитияОПППоказатель риска развития ОПП (ПРП)Меньше 16 и более1 – 2 балла3 – 5 балловбаллабаллов0%20 – 25%42 – 50%100%Достоверно выяснено, что 52% больных, которым было необходимовыполнение ЭТПВ, относились к группе высокого риска развития острогопанкреатита (20% и более).
Этим пациентам было показано выполнение ГЭА.В ходе проведения данного исследования разработан еще одинпрогностический критерий (патент на изобретение № 2506037 от 10.02.2014)риска развития ОПП при ЭТПВ. Расчет индивидуального риска развитияострого панкреатита (РП-ЭТПВ) базируется на многофакторном анализенекоторых признаков конкретного пациента (возраста, пола, характеразаболевания, биохимических показателей крови).
Все эти критерии имеютколичественное значение.Для получения результата определения индивидуальногорискаразвития острого панкреатита (РП-ЭТПВ) мы рекомендуем использоватьследующую формулу:РП-ЭТПВ=(А1×2/Аn+В1/100)×(40/С1)×D×Е, где:А1 – уровень амилазы крови пациента;Аn – максимальное референсное значение амилазы крови;B1 – уровень билирубина крови пациента;197С1 – возраст пациента;D – пол пациента: D=2 у женщин и D=1 у мужчин;Е – характер заболевания:Е=1 – у пациентов с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны;Е=2 – у пациентов с холедохолитиазом или вирсунголитиазом;Е=3 – со стенозом БДС, а также у больных при сочетаниихоледохолитиаза и стеноза БДС.В таблице 6.19 показана частота развития ОПП при ЭТПВ, взависимости от показателя РП-ЭТПВ.Таблица 6.19 – Соответствие значений РП-ЭТПВ частоте развития ОПППоказательЧастотаразвитияОПП, %Показатель риска развития острого панкреатита (РП-ЭТПВ)˂0.50.5-0.991-1.992-3.994-5˃5˂22-1011-2021-3031-40˃40По нашему мнению, к положительным эффектам описанных способовпрогнозирования следует отнести:● Объективное обоснование необходимости проведенияпротивопанкреатических мероприятий;● Помощь в выборе метода профилактики ОПП;● Способствуют снижению материальных затрат напротивопанкреатическую терапию;● Помогают врачу-эндоскописту в выборе объема ЭТПВ.6.2 Алгоритм применения грудной эпидуральной анальгезиипри эндоскопических транспапиллярных вмешательствахПрежде следует отметить, что у всех больных, при любом ЭТПВнеобходимо проводить профилактические мероприятия, направленные напредотвращение развития в ранний послеоперационный период такогопотенциально фатального осложнения, как острый панкреатит.
Применение198же эпидуральной анальгезии в качестве метода профилактики развития ОППпри ЭТПВ, как было сказано выше, наиболее целесообразно у пациентов свысокимрискомразвитияострогопослеоперационногопанкреатита.Определение показателя риска развития ОПП (ПРП или ИРРП) уконкретного больного имеет решающее значение при принятии решения оприменении ГЭА.После того, как лечащий хирург принял решение об использовании убольного ЭТПВ, как метода коррекции синдрома желчной гипертензии,последовательностьдействийврача-анестезиологаможнопредставитьследующим образом:- осмотр пациента;- изучение результатов лабораторного и инструментального обследования;- решение вопроса о необходимости и возможности применения ГЭА.Если врач-эндоскопист не имеет большого опыта выполнения ЭТПВ(менее 50 в год), то ГЭА является методом выбора и как методобезболивания манипуляции и как метод профилактики развития ОПП.
Придостаточном опыте врача-эндоскописта (более 50 ЭТПВ в год), следуетоценить показатель риска развития ОПП (ПРП), как показано в главе 5.1.3.Больные, у которых ПРП≥1 нуждаются в применении ГЭА. После осмотрабольного, в случае выявления абсолютных противопоказаний или отказбольногоотиндометацинапроведения(perГЭА,rectum)иследуетрекомендовать«традиционнойприменениепремедикации»использованием наркотических анальгетиков.Графически это можно представить следующим образом, рис. 26.199сОсмотр пациентаЕсть абсолютныепротивопоказания ГЭАНет противопоказанийпроведения ГЭАОпытэндоскопистаБольшойопытНезначительныйопытОценка показателя рискаразвития ОПППРП˂1РП-ЭТПВ˂1ПРП≥1РП-ЭТПВ≥1Индометацин(per rectum)ГЭАЭТПВЭТПВОАРХирургическоеотделениеРисунок 26. Алгоритм применения различных методов профилактики ОППпри ЭТПВ.После выполнения вмешательства все пациенты, у которых ПРП≥1(или ИРРП≥2), применялась ГЭА или нет, должны поступать в отделениереанимации (интенсивной терапии).
Больные, у которых ПРП был ниже «1»(или ИРРП˂2) и эпидуральная анальгезии не применялась, могут бытьпереведены, после выполнения ЭТПВ, в хирургическое отделение.200Вданномисследованииосновныесимптомыострогопослеоперационного панкреатита у больных развивались в первые 24 часапосле манипуляции, но диагностика этого осложнения не вызывалазатруднений только при наличии типичного симптомокомплекса.В некоторых случаях, когда при лабораторном анализе определялосьповышение амилазы крови, неизбежно появлялась необходимость вдифференциальной диагностике острого панкреатита и транзиторнойгиперамилаземии.Оценка эффективности профилактики развития ОПП проводилась наоснове клиники, данных лабораторных и инструментальных исследований.
ВКлинике факультетской хирургии ВолгГМУ разработан эффективный способдиагностики ОПП после ЭТПВ. Для его применения учитывалась динамикачетырех показателей – частоты пульса, лабораторных показателей амилазыкрови и количества лейкоцитов, степени выраженности болевого синдрома.«Индекс панкреатита» (ИП) высчитывался по следующей формуле (патент наизобретение № 2460465 от 10.09.2012):ИП = ((Аp / Аn) × (PS1/PS0) × (L1/ L0) × (КБ + 1))/4 , где:Аp – значения амилазы крови пациента;Аn – максимальные референсные значения амилазы крови;PS0 – среднее значение пульса пациента до ЭТПВ;PS1 – среднее значение пульса после ЭТПВ;L0 – количество лейкоцитов крови до ЭТПВ;L1 – количество лейкоцитов крови после ЭТПВ.КБ – «коэффициент боли», оценивается в баллах:0 баллов – боль в животе отсутствует в покое и при пальпации;1 балл – боль в животе при пальпации;2 балл – боль в животе в покое;3 балла – имеются положительные перитонеальные симптомы.После расчетов, ИП≥1 балла указывал на развитие ОПП.201Целесообразно его определять через 6, а затем через 24 часа послеокончания ЭТПВ.
Его динамика в сторону увеличения указывала онеадекватной противопанкреатической терапии.Прииспользованиипоказателя«ИП»легкодифференцироватьтранзиторную гиперамилаземию и острый панкреатит, а его динамика можетслужить критерием эффективности противопанкреатической терапии.Применяя «ИП» в данном исследовании, обнаружена тесная связьмежду его показателями и данными клинического обследования. Так, приотсутствии клиники острого панкреатита, его значения были всегда ниже 1балла, а при остром панкреатите – «ИП» всегда выше 1 балла.
Пригиперамилаземиях, без клиники острого панкреатита – ИП всегда ниже 1балла.В случае, когда через 6 часов после ЭТПВ индекс панкреатита былменьше 1 балла, то не было необходимости в проведении продленнойэпидуральной анальгезии, а больной мог быть переведен в хирургическоеотделение для симптоматической терапии.К основным преимуществам данного метода ранней диагностики ОППследует отнести:1.Простотуиспользования.Необходимыминимальноеколичестволабораторного исследования и физикального обследования больных, аматематическая обработка данных элементарна.2. Статистическую достоверность результата.
В ходе данного исследованиявыявлена 96% корреляционная связь между результатами вычисления«индекса панкреатита» (ИП), его количественной величиной и клиническойкартиной.3. Этот показатель помогает проводить дифференциальную диагностикутранзиторной гиперамилаземии и ОПП.4. Возможность ранней диагностики ОПП (через 6-12 часов после ЭТПВ).5. Помощь в аргументации назначения противопанкреатической терапии.На рисунке 27 представлен алгоритм ведения больных после ЭТПВ.202ПоступлениеПоступлениеОАРВв ОАиРПродленнаяэпидуральнаяПродленнаяГЭАанальгезии--------------------------------------------------------Через 6 часовОпределениеИПОпределение ИП--------------------------------------------------------ИП ˂балла1,0ИП<1ИП ˃балла1,0ИП≥1Продленнаяэпидуральнаяанальгезии,ПродленнаяГЭАпротивопанкреатическая терапия--------------------------------------------------------Через 24 часаОпределениеИПОпределение ИП--------------------------------------------------------ИП ˂балла1,0ИП<1ПереводПеревод вв хирургическоехирургическоеотделениеотделениеИП ˃балла1,0ИП≥1ПродленнаяэпидуральнаяПродленнаяГЭАанальгезии,противопанкреатическая терапияРисунок 27.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
