Диссертация (1139581), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Методика проведения ГЭАпредставлена в таблице 5.16.Таблица 5.16 – Методика проведения грудной эпидуральнойанальгезии/анальгезииПериодВремяРецептураNaropine 1%-10ml,ОперационныйPhenthanile 0.1mg,КратностьКаждые 1.5часаNaCl 0.9%-8mlNaropine 1%-10ml,1-е суткиPhenthanile 0.1mg,ПостояннаяинфузияNaCl 0.9%-38mlПослеоперационныйОбъем8-10мл5-7мл/часNaropine 1%-10ml,2-е суткиPhenthanile 0.1mg,6-8 раз/сутки10-12мл6 раз/сутки10-12млNaCl 0.9%-38ml3-е сутки иNaropine 1%-10ml,далееNaCl 0.9%-40mlПридерживаясь такой методики проведения ГЭА, на наш взгляд,возможнодостижениепротивопанкреатическогомаксимальногоэффектов,вышеприведенные данные.170ообезболивающегочемисвидетельствуютПланируетсяхирургическоевмешательствоПредоперационныйОпределениеабсолютныхпротивопоказанийпроведения ГЭАГЭА противопоказанапериодНет противопоказанийРП-ХВ˃1РП-ХВ<1-------------------------------------------------------ЭндотрахеальныйнаркозОперацияСочетанная анальгезия:ЭТН+ГЭА-------------------------------------------------------НаркотическиеанальгетикиПродленная ГЭА1-е сутки- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2-3 суткиДифференциальнаядиагностика ОППОПП исключенДиагностирован ОПППрекращениепроведения ГЭАПродленная ГЭАРисунок 24.
Алгоритм применения ГЭА при хирургических вмешательствахв «верхних этажах» брюшной полости.В ходе проведения данного исследования каких-либо абсолютных иотносительных противопоказаний примененияописанных в главе II, не выявлено.171ГЭА, за исключениемГЛАВА VI. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГОПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВАХВидимаяпростотавыполненияиминимальнаятравматичностьэндоскопических транспапиллярных вмешательств не должны вводить взаблуждениеанестезиолога-реаниматолога.Вовремяипослеэтихманипуляций, как и при любых других оперативных вмешательствах,возможно развитие разнообразных периоперационных осложнений. При этомчастота их развития и тяжесть течения зависит от наличия целого рядаотягощающих факторов (В.И. Малярчук, 2005; К.Р.
Холов, 2009; Y.K. Cheon,2007; Р. Salminen, 2008; Р.В. Cotton, 2009).С точки зрения возможного развития периоперационных осложнений,ЭТПВ до настоящего времени остаются одними из наиболее опасныхэндоскопических внутрипросветных вмешательств.К наиболее частым осложнениям периперационного периода ЭТПВотносят острый послеоперационный панкреатит (ОПП), кровотечение изобласти папиллы, ретродуоденальная перфорация, холангит.Но наиболее частым и опасным осложнением ЭТПВ, безусловно,является острый послеоперационный панкреатит.Кфакторам,влияющимначастотуразвитияОПП,многиеисследователи относят: Демографические данные пациента (пол и возраст); Характер основного заболевания; Травматичность эндоскопического транспапиллярного вмешательства; Опыт врача-эндоскописта; Оснащенностьсовременнымрасходнымматериаломиэндоскопическим оборудованием.Можно выделить несколько провоцирующих факторов для развитияОПП при ЭТПВ:1721.Механическая травма сфинктера Одди при ЭПСТ и баллоннойдилатации, что приводит к отеку и нарушению оттока панкреатическогосекрета;2.Повреждение панкреатического протока:- Гидростатическое: при быстром введении контраста;- Химическое: при контрастировании йодсодержащими препаратами;- Механическое: разрыв и перфорация.3.Непреднамеренное инфицирование кишечной флорой;4.Внутрипросветная активация ферментов от введения инструмента впросвет панкреатического протока;5.Прямое термическое повреждение ПЖ при работе папиллотомами,термокоагуляции.Лечебная тактика при ОПП зависит от выраженности клиническихпроявлений и может быть консервативной и оперативной.
В нашей клиникепредпочтение отдается консервативному лечению, а при деструктивныхформах – малоинвазивным хирургическим технологиям.Однако наибольшее внимание уделялось профилактике этого грозногоосложнения.Существуетмножествоисследований,посвященныхнаиболеерациональной тактике эндоскопического лечения ЖКБ, осложненнойхоледохолитиазом (С.В. Калинчук, 2001; С.Ю. Никуленков, 2001; Н.П.Истомин,2005;АбидиМохсенБенХассен,2009),резидуальногохоледохолитиаза (А.И.
Сафоев, 2004; А.М. Хаджибаев, 2006; К.Р. Холов,2009), острого билиарного панкреатита (А.Н. Редькин, 2001; А.М. Эпштейн,2008), осложненных форм холедохолитиаза (В.Н. Щетинин, 2005), стеноза(А.Г. Федоров, 2003; Т.Б. Ардасенов, 2004) и опухоли большогодуоденального сосочка (Д.Б. Дегтерев, 2002).Обсуждаютсянаименееинвазивныеприемыпроведенияэндоскопических манипуляций: эндоскопической папиллосфинктеротомии(М.М. Соловьев, 2000; Ю.А.
Макаров, 2004; И.В. Калашников, 2008),173баллонной гидродилатации (С.Г. Шаповальянц, 2001; З.В. Галкова, 2002;Pramod Kumar Garg, 2008; Hyun Gun Kim et al., 2009), эндопротезированияхоледоха (F. Pisello et al, 2008), литотрипсии (И.П. Кудреватых, 2001).Предлагаются различные тактики эндохирургического лечения (Е.В.Нишневич, 2003; С.А. Султанов, 2005; Р. Sanjay, 2008; A.H.W. Schiphorst etal, 2008) при различной основной патологии, дивертикулах папиллярнойобласти (Н.Д. Скуба, 2001), больных пожилого и старческого возраста (С.О.Мирзоян, 2005).Многие рекомендации, выработанные в ходе этих исследований,направлены на повышение эффективности эндоскопического лечения и нарасширение показаний к нему, а также на снижение постманипуляционныхосложнений. Но, к сожалению, часто эти рекомендации носят частныйхарактер,т.е.
затрагивают только определенную группупациентов,отличающихся выбранным критерием (возрастом, полом, характеромзаболевания и т.д.). А это осложняет выбор тактики лечения конкретногопациента. До настоящего времени не предложен ни один универсальный иэффективный метод профилактики ОПП.6.1 Анестезиологическая тактика при эндоскопическихтранспапиллярных вмешательствахОсновные направления профилактики развития ОПП при ЭТПВ, нанаш взгляд, такие же, как и при открытых хирургических вмешательствах:технические, тактические (эндоскопические и анестезиологические) имедикаментозные. В данном исследовании объектом изучения являласьвыработка анестезиологической тактики, направленной на профилактикуразвития ОПП, включая панкреонекроз.1746.1.1 Анализ эффективности применения грудной эпидуральнойанальгезии для профилактики развития острогопослеоперационного панкреатита при эндоскопическихтранспапиллярных вмешательствахСостояние физикальных данных больных в периоперационном периодеоценивали с помощью постоянного мониторинга аппаратом Phillips IntelliVueMP5 с контролем АД (САД), ЧСС, сатурации кислорода крови.Во время проведения ГЭА у 14,8% (59/400) больных наблюдалосьснижение АД (не ниже 80/40 мм рт.
ст.) не более, чем на 20% от исходныхцифр, что эффективно купировалось в/в введением 5-10мг раствораэфедрина. Клинически значимых снижений показателей SpO2 и нарушенийсердечного ритма отмечено не было.Во время эндоскопического вмешательства у больных основнойгруппы была несколько сниженная, но достаточная мышечная сила длясамостоятельного изменения положения тела на операционном столе. Из 400пациентов основной группы только 64 (16.0%) больных отмечали симптомыметеоризма.При проведении ГЭА на 7.4% чаще (у 84 (из 400) больных в основнойгруппе против 52 (из 383) пациентов в контрольной группе), чем прииспользовании традиционной премедикации наблюдались эпизоды усиленияперистальтики, но они эффективно купировались внутривенным введениемМ-холинолитика (р-р атропина сульфат 0.1%-0.5-1мл).Неврологических, септических или геморрагических осложнений,связанных с пункцией и катетеризацией эпидурального пространства, убольных основной группы не было.Исходя из сведений, внесенных в базу данных, было выяснено, что вранний послеоперационный период у больных основной группы ОППвстречался достоверно реже (в 2.8% (11/400) наблюдений), чем у пациентовконтрольной группы (в 14.1% (54/383) случаев), что было подтвержденостатистическими методами анализа (ОР 0.20; 95% ДИ [0.09-0.38]).
По175даннымдиагностическихлапароскопийиУЗИи/илиКТсконтрастированием, панкреонекроз был диагностирован у 14.8% (8/54)больных контрольной группы с ОПП. У пациентов основной группытяжелого течения ОПП не зафиксировано.14,1%15,0%10,0%5,0%Основная группа (n=400)2,8%0,0%Контрольная группа (n=383)2,1%0,0%ОПППНРисунок 25. Частота развития ОПП, включая панкреонекроз (ПН) упациентов групп исследования.Для определения эффективности применения ГЭА, как способапрофилактики ОПП, проведена сравнительная оценка частоты развития ОППу больных ЭТПВ-когорты в зависимости от характера их заболевания (табл.6.1).Таблица 6.1 – Частота развития острого послеоперационного панкреатита вп/гзависимости от характера заболевания больныхХарактерзаболеванияКХ. ХЛАЧастота развития ОППОсновнаяКонтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)1/115(0.9%)17/95(17.9%)ОР(95% ДИ)0.05(0.01-0.38)*КХ.
Стеноз БДС0/17(0.0%)4/12(33.3%)-КХ. ХЛ. Стеноз БДС3/32(9.4%)3/7(42.9%)0.22(0.04-1.33)ПХЭС. ХЛ0/82(0.0%)4/71(5.6%)-ПХЭС. Стеноз БДС3/49(6.1%)4/15(26.7%)0.23(0.05-1.15)ПХЭС. ХЛ. Стеноз БДС3/33(9.1%)4/24(16.7%)0.55(0.11-2.69)Опухоль ГПБЗ1/60(1.7%)17/142(12.0%)0.14(0.02-0.98)*D Хронический панкреатит0/12(0.0%)1/17(5.9%)-Итого11/400(2.8%)54/383(14.1%)0.20(0.09-0.38)*BC*, - статистически значимое различие (р˂0.05); ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительныйинтервал; КХ – калькулезный холецистит; ХЛ – холедохолитиаз; БДС – большой дуоденальный сосочек;ПХЭС – постхолецистэктомический синдром; ГПБЗ – гепатопанкреатобилиарная зона.176Существенное влияние на частоту развития ОПП, как следует изтаблицы 6.1, оказывал характер заболевания больных ЭТПВ-когорты. Так, убольных с калькулезным холециститом значительно чаще диагностировалиэто осложнение, чем у больных с ПХЭС (в 10.1% (28/278) против 6.6%(18/274) наблюдений (ОР 1.53; 95% ДИ [0.82-2.84])).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
