Диссертация (1139581), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В ходе КТ-исследования определялись распространение некрозаподжелудочной железы, наличие и объем перипанкреатических жидкостныхобразований.НаоснованииКТ-визуализациивычислялсяКТ-индексBalthazar (см главу II). В таблице 4.16 показаны результаты вычисления КТиндекса Balthazar и бальная оценка тяжести состояния по шкале SOFA убольных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом на 5-10 суткизаболевания.Таблица 4.16 – КТ-индекс Balthazar и бальная оценка по шкале SOFA убольных со стерильным и инфицированным панкреонекрозомКогортаКТ-индекс Balthazar, M±sSOFA, M±sСПН (n=26)ИПН (n=47)СПН (n=26)ИПН (n=47)ХВ (n=29)5.2±1.37.5±1.19.3±1.412.2±1.7ЭТПВ (n=8)5.5±0.57.1±1.59.8±0.513.1±1.5ПН (n=36)5.7±1.87.3±1.610.1±1.613.7±1.3Итого (n=73)5.6±1.47.4±1.39.7±1.513.1±1.4СПН – стерильный панкреонекроз; ИПН – инфицированный панкреонекроз.Как показано в таблице, при бальной оценке тяжести состояниябольных и КТ- исследования с использованием шкалы SOFA и КТ-индексаBalthazar выявлена сильная корреляционная связь (r˃0.89), т.е.
приувеличенииКТ-индексаBalthazarотмечаетсяутяжелениесостоянияпациентов. При этом, у больных с инфицированным панкреонекрозом КТиндекс Balthazar был, в среднем, выше 7 баллов, а тяжесть состояния посистеме SOFA оценивалась в 12 баллов и более.Но для констатации факта инфицирования очагов панкреонекроза илиперипанкреатических жидкостных образований, на наш взгляд, этих данныхбыло недостаточно.
Конечно, большую помощь в решении этого вопроса146оказывалиметодыхирургическойдиагностики(диагностическаялапароскопия, пункция под УЗ-наведением, видеоассистированная ревизияпатологических очагов) с последующим бактериологическим исследованием.Но для применения этих методов инвазивной диагностики, на наш взгляд,необходимы определенные показания.Значительную помощь в решении вопроса о начале развитияинфекционно-гнойныхосложненийприпанкреонекрозеоказывалпрокальцитониновый тест (ПКТ). ПКТ был выполнен 73 больным состерильным и инфицированным панкреонекрозом. В таблице 4.17 показаносравнение средних значений ПКТ и КТ-индекса Balthazar.Таблица 4.17 – Сравнение средних значений прокальцитонинового теста(ПКТ) и КТ-индекс Balthazar у больных с панкреонекрозомКогортаПКТнг/мл, M±sКТ-индекс Balthazar, M±sСПН (n=26)ИПН (n=47)СПН (n=26)ИПН (n=47)ХВ (n=29)1.6±0.32.7±0.75.2±1.37.5±1.1ЭТПВ (n=8)0.5±0.52.5±1.55.5±0.57.1±1.5ПН (n=36)1.1±0.23.1±0.65.7±1.87.3±1.6Итого (n=73)1.4±0.32.8±0.35.6±1.47.4±1.3ПКТ – прокальцитониновый тест; СПН – стерильный панкреонекроз; ИПН – инфицированныйпанкреонекроз.Как показано в таблице, при стерильном панкреонекрозе значения ПКТбыли ниже 2нг/мл, при этом КТ-индекс Balthazar был менее 7 баллов.
Вслучаях инфицированного панкреонекроза, ПКТ и КТ-индекс Balthazarпринимали значения выше 2нг/мл и более 7 баллов, соответственно.В случаях, когда КТ-индекс Balthazar находился в пределах от 7 до 10баллов и ПКТ принимал значения менее 2нг/мл, первым этапом применялипункционный метод диагностики под УЗ-наведением, после чего делалсявывод об инфицировании очагов. Если же, при тех же значениях КТ-индексаBalthazar, концентрация ПКТ равнялась или превышала 2нг/мл, тоустанавливался диагноз инфицированного панкреонекроза, который в 100%147(47/47) наблюдений подтверждался при последующих хирургическихвмешательствах.На основании всего выше сказанного, разработан новый алгоритмдифференциальной диагностики ПН, который основан на примененииследующих показателей: тяжести состояния больных по шкалам Ranson иSOFA, динамики тяжести состояния больных с использованием ДИП, оценкеКТ-индекса Balthazar и ПКТ сыворотки крови (рис. 17).
Алгоритмпредставляет собой логически обоснованную последовательность методовдиагностики, в результате применения которых устанавливается точныйдиагноз, определяется лечебная тактика, а также контролируется ееэффективность.148Острыйпанкреатит1-2 суткиИсходная оценка состояния больного:- Физикальный осмотр;- Лабораторная диагностика;- УЗИ;- Интегративная оценка тяжести.состояния- - - - - - - - - - - - - - - - - - Холедох- - - - -<-8мм- - - - - - - -Холедох- - - - -≥ -8мм------------------ГПП<4ммГПП≥4мм3-5 суткиЭРХПГRANSON < 3, SOFA < 9RANSON ≥ 3, SOFA ≥ 9Легкий (отечный) панкреатитТяжелый панкреатит (панкреонекроз)Улучшение состоянияДИП < 1, ↓SOFAУхудшение состоянияДИП > 1, ↑SOFAКонсервативная терапия-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ОтечныйпанкреатитB ˂ 3 балловКТ с контрастированием;КТ-индекс тяжестипо BALTHAZAR.B ≥ 3 баллов6-10 сутки--------------------------------------------------------11-14 суткиТест на прокальцитонин (ПКТ)ПКТ < 2 нг/млПКТ ≥ 2 нг/млСтерильный панкреонекрозИнфицированный панкреонекрозРисунок 22.
Алгоритм дифференциальной диагностики панкреонекроза.149ГЛАВА V. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГОПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХВесь арсенал методов профилактики острого панкреатита можноусловно разделить на технические, фармакологические и тактические (А.А.Литвин, 2011, 2012; А.Г. Бебуришвили, 2013; Н.Н. Сафронова, 2014; Р.А.Banks, M.L. Freeman, 2006; Т.
Mazaki, 2006). Технические методы основанына совершенствовании медицинской техники, инструментария, расходныхматериалов и т.д. Тактические вопросы хирургической профилактики ОППявляютсяпредметомизучениядругихисследователейКафедрыфакультетской хирургии ВолгГМУ, поэтому их касаться мы не будем.Остановимся, коротко, на методах фармакологической профилактикиострогопослеоперационногопанкреатита,включаяпанкреонекроз,применяющиеся на базах Клиники факультетской хирургии ВолгГМУ напротяжении 20 лет.Большинство методов фармакологической профилактики острогопослеоперационногопанкреатитабылонаправленонаподавлениевнешнесекреторной функции поджелудочной железы.Ингибиторы протеаз для профилактики ОПП используются давно.Считается,чтопривысокойвероятностивозникновенияОППпрофилактической мерой является повышение эндогенной ингибиторнойактивности организма путем предварительного введения небольших дозпротеолитических ферментов.С целью профилактики ОПП многие годы широко применялисьцитостатики.
Для профилактики ОПП после операций на ПЖ, желудке,большом сосочке ДПК назначали 5-фторурацил из расчета 10 мг/кг массытела. По нашему мнению, фторпроизводные оказывают определенныйпрофилактический эффект на развитие ОПП, однако их применение в рядеслучаев положительного воздействия не оказывает, а большие дозыпрепарата вызывают токсическое действие.150Широкоприменялисьсандостатин и октреотид– длительнодействующие аналоги соматостатина, угнетающего экзокринную функциюПЖ и объем панкреатического секрета, а также содержание в нем ферментовибикарбонатов.Дляпрофилактикипослеоперационныхосложненийсандостатин и октреотид применялись у больных как при «открытых»операциях, так и при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.На фоне профилактического лечения сандостатином отмечаетсяповышение содержания рибонуклеазы желчи, гексозаминов, сиаловыхкислот,чторасценивалоськакпоказательактивациирепаративныхпроцессов.
Сандостатин вводился подкожно по 0,1 мг трижды в сутки втечениедвух-пятиднейвзависимостиотособенностейтеченияпослеоперационного периода, а по показаниям – внутривенно.Для профилактики панкреатита после операций на поджелудочнойжелезе использовали также интестинальную энзимологическую коррекцию,заключающуюся во фракционном орОРении двенадцатиперстной кишкирастворами протеолитических ферментов через интестинальный зонд,направленную на воспроизведение неселективного варианта обратноготорможения панкреатической секреции.Учитывая роль активации процессов перекисного окисления липидов инедостаточности антиоксидантной системы в развитии деструктивныхизменений в ПЖ, для профилактики ОПП применяли препараты,обладающие антиоксидантной активностью (α-токоферол, аскорбиновуюкислоту, витамин В6, унитиол, уротропин, ацетилцистеин, глутамат натрия)за два-три дня до операции, вечером в день операции и в последующие троесуток.
Целесообразность применения уротропина объясняется превращениемего в крови в формальдегид, что ведет к повышению его содержания ворганах и тканях, замедлению обменных процессов, предохранению клетокотаноксическихповреждений.Ацетилцистеинстимулируют биосинтез антиоксиданта глутатиона.151иглутаматнатрияВсе перечисленные методики, без сомнений, имеют право насуществование, но, к сожалению, с точки зрения доказательной медицины,большинство из них оказались недостаточно эффективны.За столь длительный период наблюдения больных ХВ-когорты,менялись количество и структура оперативных вмешательств, тактическиевопросыхирургическогопрофилактикиОПП,лечения,появлялисьсовершенствовалисьновыерасходныеметодыматериалыиосновнойилекарственные средства.Втаблице5.1показанораспределениебольныхконтрольной групп в зависимости от времени выполнения оперативноговмешательства.Таблица 5.1 – Распределение больных основной и контрольной группХВ-когорты, в зависимости от времени выполнения операцииХарактероперацииОперация нажелудке-«- на печени-«- на ВЖПЭтапы наблюдения, годы1997-20012002-20062007-20112012-2016Количество больных, N(ОГ/КГ)Всего63(0/63)105(27/78)133(41/92)152(49/103)453(117/336)6(0/6)155(0/155)10(3/7)215(27/188)16(6/10)199(56/143)18(9/9)205(123/82)50(18/32)774(206/568)-«- на ПЖ2(0/2)4(1/3)9(4/5)9(5/4)24(10/14)-«- на ТОКИтого45(3/42)271(3/268)69(21/48)403(79/324)87(29/58)444(136/308)95(36/59)479(222/258)296(89/207)1597(440/1157)ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; ВЖП – внепеченочные желчные протоки;ПЖ – поджелудочная железа; ТОК – тонкий отдел кишечника.Как показано в таблице, за последние 20 лет количество оперативныхвмешательств в «верхних» этажах брюшной полости только возрастало, чтоподчеркивало актуальность изучаемой тематики.
В то же время, споявлением новых расходных материалов и местных анестетиков длявыполнения ГЭА, а также знаний о ее положительных эффектах, повышаласьдоля оперативных вмешательств, где она применялась как компонент общейанальгезии.152Совершенствование методов хирургической, медикаментознойанестезиологическойпрофилактикипозволили,стечениемивремени,сократить частоту развития ОПП (табл. 5.2).Таблица 5.2 – Частота развития ОПП у больных ХВ-когорты, в зависимостиот времени выполнения операцииХарактероперацииОперация нажелудке-«- на печени-«- на ВЖП-«- на ПЖ-«- на ТОКИтогоЭтапы наблюдения, годы1997-20012002-20062007-20112012-2016Количество больных с ОПП, n(%)Всего15(23.8%)21(20.0%)16(12.0%)17(11.2%)69(15.2%)2(33.3%)54(34.8%)2(100%)14(31.1%)87(32.1%)3(30.0%)52(24.2%)3(75.0%)16(23.2%)95(23.6%)4(25.0%)39(19.6%)8(88.9%)21(24.1%)88(19.8%)4(22.2%)23(11.2%)8(88.9%)19(20.0%)71(14.8%)13(26.0%)168(21.7%)21(87.5%)70(23.6%)341(21.4%)ВЖП – внепеченочные желчные протоки; ПЖ – поджелудочная железа.Но не только ГЭА сыграла положительную роль в вопросахпрофилактики ОПП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
