Диссертация (1139581), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Таким образом,диагностическая чувствительность УЗИ у больных ЭТПВ-когорты составила87.5%, диагностическая специфичность– 77.8%, а диагностическаяэффективность – 82.7%.Таблица 4.11 – Сравнение ультрасонографических признаков у больныхпанкреонекрозом на 1-е и 7-е сутки госпитализацииУльтрасонографическиепоказателиВозможностьДавизуализацииКоличество больных1-е сутки7-е сутки(n=493), n(%) (n=269), n(%)481(97.6%)265(98.5%)ОР(95% ДИ)0.99(0.80-1.22)Нет12(2.4%)4(1.5%)1.64(0.52-5.16)увеличена408(84.8%)175(66.0%)1.27(1.01-1.61)*не увеличена73(15.2%)90(34.0%)0.44(0.31-0.62)*Четкие144(29.9%)77(29.1%)1.02(0.74-1.40)Нечеткие337(70.1%)188(70.9%)0.98(0.77-1.24)Повышенная298(62.0%)137(51.7%)1.18(0.92-1.53)Пониженная114(23.7%)94(35.5%)0.66(0.48-0.90)*Средняя69(14.3%)34(12.8%)1.02(0.66-1.60)Неоднородная296(61.5%)206(77.7%)0.78(0.62-0.99)*Однородная185(38.5%)59(22.3%)1.71(1.22-2.38)*ПЖ24(4.9%)128(47.6%)0.10(0.06-0.16)*ЖидкостныеСальниковой сумки99(20.1%)104(38.7%)0.52(0.38-0.71)*образованияБрюшной полости164(33.3%)97(36.1%)0.92(0.68-1.24)Забрюшинные48(9.7%)167(62.1%)0.16(0.11-0.22)*Признаки желчной гипертензии77(15.6%)3(1.1%)14.00(4.36-45.18)Гидроторакс49(9.9%)68(25.3%)0.39(0.26-0.59)*ПЖРазмеры ПЖКонтуры ПЖЭхогенностьПЖСтруктура ПЖОПП – острый послеоперационный панкреатит; ПЖ – поджелудочная железа; ОР – относительный риск;ДИ – доверительный интервал; *, - статистически значимое различие, р<0.05.Ста процентам (493/493) больных ПН-когорты УЗИ было выполнено впервые сутки стационарного лечения.
Большинству пациентов (83%132(409/493)) УЗИ проведено неоднократно. В таблице 4.11 показано сравнениеультрасонографических признаков на 1-е и 7-е сутки госпитализации.Ультрасонографическая картина при поступлении больных в стационарво многом зависела от длительности заболевания. За медицинской помощьюв первые сутки обратились только 58% (286/493) больных, 19.1% (94/493)пациентов – через двое, а 22.9% (113/493) – через трое и более суток отначала заболевания. За время госпитализации ультрасонографическиеисследования проведены однократно – 84 (17%), 2-3-кратно – 158 (32%), 4-5кратно – 129 (26.2%) и более чем пятикратно – 122 (24.8%) пациентам.С учетом жалоб больных, результатов лабораторных и физикальныхметодов обследования, при госпитализации только у 57.8% (285/493)пациентов с острым панкреатитом обнаружены достоверные признакипанкреонекроза – характерные жидкостные образования (в поджелудочнойжелезе, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве) и выпот в брюшнойполости.
На 3-е сутки госпитализации убедительная ультрасонографическаякартина панкреонекроза выявлена уже в 97.2% (479/493) наблюдений.Ложноположительные результаты в первые сутки госпитализации полученыв 7.7% (41/534), на 3 сутки – в 3.9% (20/513), итого – в 5.8% наблюдений.Таким образом, в первые трое суток госпитализации диагностическаячувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике панкреонекрозасоставила 77.5%, диагностичекая специфичность – 94.2%, диагностическаяэффективность – 85.9%.Исходя из вышесказанного, УЗИ в дифференциальной диагностикепанкреонекроза, на наш взгляд, является наиболее доступным, недорогим,неинвазивным и достаточно информативным методом инструментальнойдиагностики.
И мы полагаем, что для визуализации патологическихизменений,характерныхдляострогопанкреатита,вподавляющембольшинстве случаев можно ограничиться лишь этим методом исследования,что весьма оправдано как по гуманным соображениям, так и с экономическойточки зрения.1334.3.2 Компьютерная томографияНовые возможности в диагностике заболеваний ПЖ появились ссозданием нового класса диагностической аппаратуры – компьютерныхтомографов. В Клинике факультетской хирургии ВолгГМУ этот методлучевой диагностики используется с 2012 года, но уже сейчас можноговорить о его значительных преимуществах, по сравнению с УЗИ.Метод КТ позволял получить изображение ПЖ, окружающейпарапанкреатической и забрюшинной клетчаток, органов и анатомическихструктур, вовлеченных в патологический процесс, в случаях, когдавозможности УЗИ ограничены (у больных с морбидным ожирением, приметеоризме, в ранний послеоперационный период, когда ультразвуковойвизуализации мешают дренажные системы и т.д.).
В нашей Клинике, длядетализации патологических изменений у больных панкреонекрозом, КТ сконтрастированием выполнялось на 5-10 сутки заболевания (рис. 16).Рисунок 16. КТ-картина поджелудочной железы у больногопанкреонекрозом.КТ позволяла выявить прямые и косвенные признаки панкреонекроза,его осложнений в послеоперационном периоде, уточнить локализацию ираспространенностькомпьютернаязонпанкреатическойтомографияделала134деструкции.возможнымРентгеновскаявыявлениеострыхжидкостных скоплений, инфильтратов, секвестраций, кист и абсцессов,забрюшинной флегмоны, сопутствующих поражений желчевыводящихпутей, сосудов, органов желудочно-кишечного тракта.КТобладалабольшейразрешающейспособностью,чемультразвуковой метод исследования в диагностике ПН и его осложнений.Поэтому при получении сомнительных УЗ результатов, для уточненияраспространенности патологического процесса, а также для решенияспециальных задач проводилась КТ.
Использование при этом методикиконтрастного усиления изображения позволяло более достоверно оценитьобъем деструктивного процесса в паренхиме ПЖ и его локализацию (рис.17).Рисунок 17. КТ с контрастированием. Острая псевдокиста ПЖ.КТ давала возможность получить количественную информацию оразмерах и плотности органов, тканей и патологических образований,оценитьраспространенностьвзаимоотнОРениеспатологическогоокружающимиорганами,процессаструктурами.иКТегопоспособности получать изображение ПЖ и забрюшинного пространствапревосходила ультразвуковой метод.135При КТ имелась возможность выявить жидкостные образования –псевдокисты или абсцессы.
При деструктивных изменениях в железеотмечалось значительное и неравномерное увеличение паренхимы сизменением ее плотности, наличием секвестров, как в самой железе, так и взабрюшинной клетчатке.КТ с контрастным усилением выявляет дефекты на фоне неизмененнойпаренхимы ПЖ из-за отсутствия кровообращения в некротических очагах,что позволяло отличить такие участки от воспаления и отека. Используя КТ сконтрастным усилением изображения, можно было более точно определитьраспространение некроза ПЖ. Участки ПЖ с пониженной плотностью послевнутривенного введения контрастного вещества свидетельствовали опанкреонекрозе.Этотфактподчеркивалрольишемиивразвитиидеструктивного панкреатита (рис.
18).Рисунок 18. 3D-реконструкция артериальной фазы при КТ сконтрастированием. Критическое сужение чревного ствола у больногопанкреонекрозом.В связи с небольшим сроком применения этого метода визуализации,компьютерная томография была выполнена только 43(2.7%) пациентам ХВкогорты, 22 (2.8%) больным ЭТПВ-когорты и 36 (7.3%) пациентам ПНкогорты. Во всех 101 (100%) случаях КТ выполнялось больным натощак, состабильными показателями гемодинамики и дыхания, ясным сознанием, с136отсутствием аллергии на йодсодержащие препараты.
Во всех случаяхрешались вопросы о необходимости, возможности и объеме хирургическоголечения.Для выявления дифференциальных критериев панкреонекроза иотечного панкреатита мы провели статистический анализ КТ-признаковизменения размеров и структуры ПЖ, наличие в ней объемных образований,желчной и панкреатической гипертензии, парапанкреатических жидкостныхобразований. Результаты представлены в таблице 4.12.Таблица 4.12 – Сравнение КТ-признаков у больных панкреонекрозом иотечным панкреатитомКТ-показателиКоличество больныхПН (n=73),ОП (n=28),n(%)n(%)73(100%)28(100%)ТочныйкритерийФишера, р1.0000ВозможностьДавизуализации ПЖНет---увеличена63(86.3%)27(96.4%)0.1573не увеличена10(13.7%)1(3.6%)0.1897Четкие3(4.1%)27(96.4%)0.0001*Нечеткие70(95.9%)1(3.6%)0.0001*Повышенная16(21.9%)22(78.6%)0.0003*Пониженная54(74.0%)--Средняя3(4.1%)6(21.4%)0.0079*Неоднородная72(98.6%)12(42.9%)0.0009*Однородная1(1.4%)16(57.1%)0.0005*ПЖ41(56.2%)--56(76.7%)--Брюшной полости62(84.9%)5(17.9%)0.0008*Забрюшинные48(65.8%)--Признаки желчной гипертензии7(9.6%)3(10.7%)0.8825Гидроторакс49(67.1%)--Размеры ПЖКонтуры ПЖРадиоденсивностьПЖСтруктура ПЖГиподенсивныеобразованияСальниковойсумкиПН – панкреонекроз; ОП – отечный панкреатит; ПЖ – поджелудочная железа; р – коэффициентстатистически значимых различий; *, - статистически значимое различие, р<0.05.137Как показано в таблице 4.12, к наиболее надежным, статистическидостоверным, КТ-признакам панкреонекроза следует отнести нечеткостьконтуров (р=0.0001) и неоднородность структуры (р=0.0009) ПЖ, наличиегиподенсивных образований в ПЖ, в сальниковой сумке и в забрюшинномпространстве.
Свободная жидкость в брюшной полости без признаковпанкреонекроза выявлена только у послеоперационных (4 из 43 (9.3%)больных после «открытых» оперативных вмешательств и у 1 из 22 (4.5%)пациентов после ЭТПВ). У пациентов ХВ-когорты наличие жидкости вмалом тазу явилось результатом оперативного вмешательства, а у больногоЭТПВ-когорты были выявлены признаки деструктивного холецистита.ПроведяанализданныхКТ-диагностики,намивыявлено,чтодиагностическая чувствительность компьютерной томографии у больныхисследованных когорт составила 100%, диагностическая специфичность –95%, а диагностическая эффективность – 97.5%.
Но установление жесткихобязательных интервалов между исследованиями в процессе динамическогоКТ-контроля,нанашвзгляд,нецелесообразно,посколькуданноеисследование является дорогостоящим, сопровождается высокой лучевойнагрузкой для больного и требует значительных трудозатрат.4.3.3 Эндоскопические методы диагностикиЭзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) в ранний послеоперационныйпериод, с целью дифференциальной диагностики ОПП выполнена 19.2%(307/1597) больных ХВ-когорты и 3.2% (25/783) пациентам ЭТПВ-когорты.
УбольныхПН-когортыЭГДС,какобязательноеисследование,быловыполнено в 100% (493/493) наблюдений.Изменения, выявленные при ЭГДС у больных в верхних отделахжелудочно-кишечного тракта представлены в таблице 4.13.138Таблица 4.13 – Изменения при эзофагогастродуоденоскопииПризнакКоличество больных, n(%)ГастродуоденитХВ-когорта(n=307)278(90.6%)ЭТПВ-когорта(n=25)24(96.0%)ПН-когорта(n=493)487(98.8%)Гастростаз223(72.6%)21(84.0%)453(91.9%)Эрозии и/или острые язвы148(48.2%)14(56.0%)285(57.8%)Деформация желудка и/или ДПК53(17.3%)17(68.0%)321(65.1%)Дуоденальная непроходимость39(12.7%)7(28.0%)146(29.6%)Очаги липолиза98(31.9%)13(52.0%)348(70.6%)Отек и выбухание БДС51(16.6%)8(32.0%)69(14.0%)ДПК – двенадцатиперстная кишка; БДС – большой дуоденальный сосочек.Признаки гастродуоденита в виде отека слизистых желудка идвенадцатиперстной кишки выявлены у 95.6% (789/825) исследуемыхбольных, явления гастростаза в виде застоя желудочного отделяемого – в84.5% (697/825), деформация желудка и/или ДПК за счет оттеснения извне –в 47.4% (391/825), эрозии и/или острые язвы (в основном на задней стенкежелудка) – 54.2% (447/825), эндоскопические признаки дуоденальнойнепроходимости – в 23.3% (192/825) наблюдений.
Очаги липолиза наслизистых желудка и ДПК обнаружены у 55.6% (459/825) пациентов, отек ивыбухание БДС отмечено у 15.5% (128/825) больных.Рисунок 19.Макрофото.Ущемленныйкаменьбольшого сосочка двенадцатиперстнойкишки.139Эзофагогастродуоденоскопиянеявляласьпрямымметодомдифференциальной диагностики острого панкреатита, но дополняла данныеобъективного исследования больных. Она могла предоставить толькокосвенную информацию о возможном поражении поджелудочной железы,уточнить состояние желудка, двенадцатиперстной кишки и большогодуоденального сосочка. При эндоскопическом исследовании также возможнобыло выполнение инцизионной биопсии подозрительных участков слизистойжелудкаидвенадцатиперстнойкишки,чтоимелоопределеннуюдиагностическую ценность.Эндоскопические ретроградные холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)при подозрении на билиарный панкреонекроз были выполнены в 1-2 суткигоспитализации 35 из 77 (45.5%) больных ПН-когорты с синдромом желчнойгипертензии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
