Диссертация (1139581), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Снижение частоты развития ОПП наблюдалось и упациентов, у которых ГЭА не применялась (табл. 5.3).Таблица 5.3 – Частота развития ОПП у больных контрольной группы, взависимости от времени выполнения операцииХарактероперацииОперация нажелудке-«- на печени-«- на ВЖП-«- на ПЖ-«- на ТОКИтогоЭтапы наблюдения, годы1997-20012002-20062007-20112012-2016Количество больных с ОПП, n(%)Всего15(23.8%)13(16.7%)16(17.4%)17(16.5%)61(18.2%)2(33.3%)54(34.8%)2(100%)14(33.3%)87(32.5%)2(28.6%)48(25.5%)3(100%)14(29.2%)80(24.7%)3(30.0%)32(22.4%)4(80.0%)15(25.9%)70(22.7%)3(33.3%)16(19.5%)4(100%)14(23.7%)54(20.9%)10(31.3%)150(26.4%)13(92.9%)57(27.5%)291(25.2%)ВЖП – внепеченочные желчные протоки; ПЖ – поджелудочная железа.Как показано в таблице, частоту развития ОПП у пациентов, у которыхГЭА не применялась, в период 2012-2016 гг., по сравнению с периодом 19972001 гг., удалось сократить на 35.6% (с 32.5% до 20.9% наблюдений).
Но, тем153не менее, внедрение в повседневную практику ГЭА позволило сократитьразвитие этого осложнения за тот же период на 53.9% (с 32.5% до 14.8%наблюдений).5.1 Анестезиологическая тактика при хирургическихвмешательствах в «верхнем этаже» брюшной полостиНа частоту развития острого послеоперационного панкреатита упациентов после «открытых» операций в «верхнем» этаже брюшной полостимогут влиять как объективные (характер заболевания, вид оперативноговмешательства, адекватность предоперационной подготовки, опыт хирурга ианестезиолога и др.), так и субъективные (выбор метода оперативноголечения и вида анестезиологического пособия) факторы. На наш взгляд,выполнениенамеченногопланаоперативноголечениябольныхиминимизация возможных негативных последствий являются основнымизадачами оперирующего хирурга и анестезиолога.5.1.1 Анализ эффективности применения грудной эпидуральнойанальгезии для профилактики развития острогопослеоперационного панкреатитаОперативные вмешательства на органах дуоденопанкреатобилиарнойзоны, по праву, считаются «высшим пилотажем» хирургических технологий,так как ограниченность знаний и/или небрежное отношение к ихвыполнениючастоприводяткразвитиюпотенциальнофатальныхосложнений.
Поэтому, расширение знаний нормальной и патологическойфизиологии, особенностей иннервации и кровоснабжения этой зоны,разработка новых медицинской техники и расходных материалов заставляютискать новые методы профилактики этих нежелательных последствий (вчастности – ОПП).В данном исследовании предполагалось определить роль груднойэпидуральной анальгезии в вопросе профилактики ОПП.154В таблице 5.4 показана частота развития ОПП у больных основной иконтрольной групп в зависимости от характера операции.Таблица 5.4 – Частота развития острого послеоперационного панкреатита взависимости от характера операцииХарактероперацииГастрэктомияА.Б.В.Г.Д.Частота развития ОППосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)2/7(28.6%)10/22(45.5%)ОР (95% ДИ)0.63(0.11-3.62)Резекция желудка5/96(5.2%)50/310(16.1%)0.32(0.12-0.84)*Гастроэнтеростомия1/14(7.1%)1/4(25.0%)0.29(0.01-5.75)Резекция печени3/13(23.1%)8/24(33.3%)0.69(0.15-3.09)Эхинококкэктомия0/5(0.0%)2/8(25.0%)-Холедохотомия8/93(8.6%)76/318(23.9%)0.36(0.17-0.78)*Холедохотомия, ПСП10/113(8.8%)74/250(29.6%)0.30(0.15-0.60)*ПДР5/5(100%)10/10(100%)1.00(0.22-4.60)Резекция ПЖ3/5(60.0%)3/4(75.0%)0.80(0.10-6.42)Резекция ТОК13/89(14.6%)57/207(27.5%)0.51(0.28-0.99)*50/440(11.4%)291/1157(25.2%)0.45(0.33-0.62)*Итого*, - статистически значимое различие (р˂0.05); n – число больных ОПП; ОР – относительный риск, 95% ДИ– 95% доверительный интервал; ПСП – папиллосфинктеропластика; ПДР – панкреатодуоденальнаярезекция; ПЖ – поджелудочная железа; ТОК – тонкий отдел кишечника.Как показано в таблице, почти при всех видах оперативныхвмешательств, применение ГЭА, как компонента общей анальгезии,сопровождалось снижением частоты развития ОПП (ОР 0.45; 95% ДИ [0.330.62]).
Исключение составила только панкреатодуоденальная резекция, чтовполне ожидаемо, при которой у 100% больных обеих групп исследования вранний послеоперационный период диагностирован ОПП.Наиболее часто ранний послеоперационный период осложнялсяразвитием ОПП при операциях, сопровождающихся операционной травмойподжелудочной железы (от 54.5% (6/11) наблюдений при резекции ПЖ до100% (15/15) случаев при ПДР), либо при операциях, потенциально опасныхв плане нанесения подобной травмы (при гастрэктомии и резекции печени155ОПП нами был диагностирован в 41.4% (12/29) и в 29.7% (11/37)наблюдений, соответственно).Статистически достоверное снижение частоты развития ОПП убольных основной группы было доказано после резекции желудка (ОР 0.32;95% ДИ [0.12-0.84]), холедохотомии (ОР 0.36; 95% ДИ [0.17-0.78]),холедохотомии с папиллосфинктеропластикой (ОР 0.30; 95% ДИ [0.15-0.60])и после резекции тонкого отдела кишечника (ОР 0.51; 95% ДИ [0.28-0.99]).Окончательный вывод об эффективности профилактики ОПП при другиххирургических вмешательствах у пациентов основной группы, на наш взгляд,делать преждевременно из-за небольшого объема выборки.Можнотолькоконстатировать,чтопригастрэктомииигастроэнтеростомии, резекции печени и эхинококкэктомии при примененииГЭА нами наблюдалось значительное снижение инцидентности ОПП (ОР от0.29 до 0.69).Примерно такую же эффективность в профилактике ОПП показалоприменение ГЭА при распределении больных ХВ-когорты на подгруппы, взависимости от характера заболевания (табл.
5.5).Довольно высокий риск развития ОПП сопровождал больных ссиндромом желчной гипертензии, обусловленный холедохолитиазом (21.9%(156/712)) и/или стенозом БДС (31.8% (99/311)), с мезентериальнымтромбозом (29.7% (11/37)), с опухолевым поражением ГПБЗ (51.2% (21/41))или печени (23.8% (5/21)) и с травматическим повреждением органовбрюшной полости (57.1% (16/28)).Статистическидостоверноеснижениечастотыразвитияэтогоосложнения было выявлено у больных основной группы, у которых намиверифицированы калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом(ОР 032; 95% ДИ [0.09-0.97]) или холедохолитиазом со стенозом БДС (ОР0.30;95%ДИ[0.08-0.96]),постхолецистэктомическийсиндром,сопровождающийся холедохолитиазом со стенозом БДС (ОР 0.24; 95% ДИ156[0.08—0.69]), опухоли ДПБЗ (ОР 0.36; 95% ДИ [0.11-0.99])и язвеннаяболезнь желудка (ОР 0.35; 95% ДИ [0.08-0.98]).Таблица 5.5 – Частота развития острого послеоперационного панкреатита взависимости от характера заболеванияЧастота развития ОППосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)1/20(5.0%)3/26(%)ХарактерзаболеванияГрыжаОР (95% ДИ)0.43(0.04-4.54)Заболевание тонкой кишки2/23(8.7%)9/71(12.7%)0.69(0.14-3.44)Киста ПЖ5/9(55.6%)6/7(85.7%)0.65(0.14-3.06)Кишечные свищи0/2(0.0%)1/3(33.3%)-КХ.
Стеноз БДС4/25(16.0%)6/11(54.5%)0.29(0.07-1.26)КХ. ХЛ3/40(7.5%)24/103(23.3%)0.33(0.09-0.97)*КХ. ХЛ. Стеноз БДС3/23(13.0%)16/37(43.2%)0.30(0.08-0.96)*ПХЭС. Стеноз БДС0/5(0.0%)2/4(50.0%)-ПХЭС. ХЛ4/60(6.7%)38/243(15.6%)0.43(0.15-1.65)ПХЭС. ХЛ. Стеноз БДС4/43(9.3%)64/163(39.3%)0.24(0.08-0.69)*Мезентериальный тромбоз4/20(20.0%)7/17(41.2%)0.49(0.12-1.96)ОКН2/17(11.8%)19/65(29.2%)0.40(0.08-1.92)Опухоль ГПБЗ5/19(26.3%)16/22(72.7%)0.36(0.11-0.99)*Опухоль желудка5/57(8.8%)24/140(17.1%)0.51(0.18-1.41)Опухоль печени1/9(11.1%)4/12(33.3%)0.33(0.03-3.56)Травма живота2/5(40.0%)14/23(60.9%)0.66(0.11-3.89)Эхинококкоз печени0/5(0.0%)2/8(25.0%)-ЯБДК3/23(13.0%)16/80(20.0%)0.65(0.17-2.45)ЯБЖ2/35(5.7%)20/122(16.4%)0.35(0.08-0.98)*Итого50/440(11.4%)291/1157(25.2%)0.45(0.33-0.62)**, - статистически значимое различие (р˂0.05); n – число больных ОПП; N – общее число больных; ОПП –острый послеоперационный панкреатит; ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительный интервал;ПЖ – поджелудочная железа; КХ – калькулезный холецистит; ХЛ – холедохолитиаз; БДС – большойдуоденальный сосочек; ПХЭС – постхолецистэктомический синдром; ОКН – острая кишечнаянепроходимость; ГПБС – гепатопанкреатобилиарная зона; ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстнойкишки; ЯБЖ – язвенная болезнь желудка.У больных с синдромом желчной гипертензии, у которых по даннымпредоперационногообследованияили157входеоперациивыявленыхоледохолитиаз или стеноз БДС, применение ГЭА привело к статистическидостоверному снижению риска развития ОПП (с 26.0% (142/546) наблюденийв контрольной группе до 8.4% (14/166) – в основной группе, (ОР 0.32; 95%ДИ [0.18-0.58]) и с 40.9% (88/215) наблюдений в контрольной группе до11.5% (11/96) – в основной группе, (ОР 0.28; 95% ДИ [0.14-0.55]),соответственно).Применение ГЭА в периоперационный период у пациентов основнойгруппы позволило значительно снизить долю панкреонекроза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
