Диссертация (1139581), страница 28
Текст из файла (страница 28)
А стеноз БДС упациентов являлась более неблагоприятным фактором, чем холедохолитиаз,так риск развития ОПП возрастал почти вдвое (с 7.6% (35/459) до 12.7%(24/189) наблюдений (ОР 1.67; 95% ДИ [1.01-2.89])).Как показано в таблице, вне зависимости от характера заболеваниябольных, применение ГЭА позволило значительно снизить риск развитияОПП (ОР от 0.05 до 0.55) у больных общей выборки.
Но статистическизначимые различия выявлены только у пациентов с калькулезнымхолециститом, осложненным холедохолитиазом (ОР 0.05; 95% ДИ [0.010.38]) и у больных с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны (ОР 0.14;95% ДИ [0.02-0.98]). Невозможность выполнения статистической обработкиубольныхскалькулезнымхолециститом,дисфункциейБДС,спостхолецистэктомическим синдромом, осложненным холедохолитиазом, и упациентов с хроническим панкреатитом вызвана тем, что у данных категорийбольных при применении ГЭА не было ни одного случая развития ОПП.При сравнении результатов лечения пациентов групп исследования,быловыявлено,чтоиспользованиеГЭАпривелокстатистическидостоверному снижению риска развития ОПП, по сравнению с пациентамиконтрольной группы, у больных с калькулезным холециститом (с 21.1%(24/114) до 2.4% (4/164)) наблюдений: ОР 0.12; 95% ДИ [0.04-0.34]),постхолецистэктомическим синдромом (с 10.9% (12/110) до 3.7% (6/164)случаев: ОР 0.34; 95% ДИ [0.12-0.92]), стенозом БДС (с 25.9% (15/58) до6.9% (9/131) наблюдений: ОР 0.27; 95% ДИ [0.11-0.64]) и холедохолитиазом(с 14.2% (28/197) до 2.7% (7/262) случаев: ОР 0.19; 95% ДИ [0.08-0.44].Таблица 6.2 – Частота развития острого послеоперационного панкреатитапри различных видах эндоскопических транспапиллярных вмешательств177Виды ЭТПВЭПСТЧастота развития ОППОсновнаяКонтрольнаягруппа, n/N (%)группа, n/N (%)7/322(2.2%)42/252(16.7%)ОР(95% ДИ)0.13(0.06-0.30)*БД4/70(5.7%)9/44(20.5%)0.28(0.08-0.97)*ЭПХ1/76(1.3%)17/115(14.8%)0.09(0.01-0.69)*СВП0/79(0.0%)4/40(10.0%)-НБД4/68(5.9%)19/83(22.9%)0.26(0.08-0.80)*ЛТ0/40(0.0%)4/21(19.0%)-ЛЭ7/268(2.6%)22/204(10.8%)0.24(0.10-0.58)*Итого23/923117/7590.16(0.10-0.26)**, - статистически значимое различие (р˂0.05); ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительныйинтервал; ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия; БД – баллонная дилятация; ЭПХ –эндопротезирование холедоха; СВП – стентирование вирсунгова протока; НБД – назобилиарноедренирование; ЛТ – литотрипсия; ЛЭ – литоэкстракция.Частота развития ОПП у больных ЭТПВ-когорты зависела и от выбораспособаэндоскопическойкоррекциисиндромажелчнойи/илипанкреатической гипертензии (табл.
6.2).С целью детального исследования влияния различных эндоскопическихманипуляций на этот показатель, мы сравнили различные способыпапиллопластики (ЭПСТ и баллонную дилятацию), методы дренированияхоледоха (эндопротезирование холедоха и назобилиарное дренирование) иметодики литоэкстракции (с литотрипсией и без нее).Понашимданным,чащеОППосложнялтечениераннегопослеоперационного периода при баллонной пластике, чем после ЭПСТ (в11.4% (13/114) против 8.5% (49/574) наблюдений (ОР 0.75; 95% ДИ [0.391.43])).Из способов дренирования гепатикохоледоха, наиболее опасным намипризнано назобилиарное дренирование. После его выполнения, ОПП былдиагностирован в полтора раза чаще, чем после ЭПХ (в 15.2% (23/151)против 9.4% (18/191) наблюдений (ОР 0.62; 95% ДИ [0.83-3.12])). Также,применение литотрипсии при санации холедоха незначительно повышалачастоту развития ОПП (ОР 1.07; 95% ДИ [0.36-3.16]).178Анализируя данные таблицы,очевидно, что применение ГЭАблагоприятно сказалось на течении послеоперационного периода у больныхосновной группы.
Статистически достоверное различие групп исследованиявыявлено во всех подгруппах. Мы наблюдали достоверное снижение частотыразвития ОПП у пациентов основной группы как при ЭПСТ (ОР 0.13; 95%ДИ [0.06-0.30]), так и при БД (ОР 0.28; 95% ДИ [0.08-0.97]), как при ЭПХ (ОР0.09; 95% ДИ [0.01-0.69]), так и при НБД (ОР 0.26; 95% ДИ [0.08-0.80]) и прилитоэкстракции (ОР 0.24; 95% ДИ [0.10-0.58]).В завершении можно отметить, что применение ГЭА достоверноснижало риск развития ОПП при применении различных эндоскопическихспособов коррекции синдрома желчной гипертензии.Влияние возраста и пола больных на частоту развития ОПП показанов таблице 6.3.Таблица 6.3 – Частота развития ОПП в зависимости от пола и возрастабольныхДо 30Частота развития ОППОсновнаяКонтрольнаягруппа n/N(%)группа n/N(%)ЖенщиныМужчиныЖенщиныМужчины3/42 (7.1%)0/1(0.0%)1/9(11.1%)-0.64(0.06-7.00)31-505/111(4.5%)0/15(0.0%)6/28(21.4%)4/25(16.0%)0.21(0.06-0.74)*51-702/127(1.6%)0/33(0.0%)13/71(18.3%) 10/90(11.1%)0.09(0.02-0.39)*Более 701/47(2.1%)0/24(0.0%)10/66(15.2%) 10/94(10.6%)0.14(0.02-0.94)*54/383(14.1%)0.20(0.09-0.38)*Возраст,летИтого11/400(2.8%)ОР(95% ДИ)***, - статистически значимое различие (р˂0.05); **, - сравнение показателей у женщин основной иконтрольной групп; ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительный интервал.Как показано в таблице, частота развития ОПП у пациентов обоихполов была примерно на одном уровне (у женщин в 8.2% (41/501), а умужчин в 8.5% (24/282) наблюдений), на что указывает и статистическаяобработка данных (ОР 0.96; 95% ДИ [0.56-1.63]).
Тем не менее, у женщинпанкреонекроз был диагностирован почти в два раза чаще, чем у мужчин (в17914.6% (6/41) и в 8.3% (2/24) случаев, соответственно), но это различие, из-занебольшого объема выборки, статистически недостоверно (ОР 1.88; 95% ДИ[0.34-10.29]).Влияние возраста пациентов на частоту развития ОПП также былосомнительно: у больных до 50 лет и у пациентов старше 50 лет этотпоказатель практически не различался (8.2% (19/231) против 8.3% (46/552);ОР 0.99; 95% ДИ [0.56-1.72]).Таким образом, по результатам данного исследования, пол и возрастпациента не имели решающего влияния на риск развития ОПП, включаяпанкреонекроз.Но, анализируя данные таблицы, вполне очевидно, что применениеГЭА благоприятно сказалось на течении послеоперационного периода убольных всех подгрупп.
Нами было доказано снижение частоты развитияОПП у пациентов основной группы как у мужчин, так и у женщин. Если вконтрольной группе у мужчин ОПП был диагностирован в 11.5% (24/209)наблюдений, то в основной группе это осложнение зафиксировано не было.Применение ГЭА благоприятно сказалось и при эндоскопической коррекцииу женщин, на что указывает снижение инцидентности ОПП с 17.2% (30/174)у пациенток контрольной группы до 3.4% (11/327) – в основной группе, чтоявляется статистически достоверным различием (ОР 0.17; 95% ДИ [0.080.34]).Та же тенденция наблюдалась и при сравнении пациенток разныхвозрастных групп.
Из-за небольшого количества больных до 30 лет, неудалось выявить достоверного различия (ОР 0.64; 95% ДИ [0.06-7.00]). Вовсех же остальных возрастных группах различие было высокозначимым (χ2Pearson, р˂0.01).При применении ГЭА во время ЭТПВ не зафиксировано ни одногослучая панкреонекроза.180Таким образом, при проведении данного исследования мы убедились втом, что, вне зависимости от возраста и пола больных, применение ГЭА приЭТПВ достоверно снижает риск развития ОПП, включая панкреонекроз.Таблица 6.4 – Частота развития ОПП в зависимости от наличия у больныхмеханической желтухиПоказательбилирубинемииМеханическая желтухаЧастота развития ОППосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)2/116(1.7%)21/198(10.6%)ОР(95% ДИ)0.16(0.04-0.71)*Нет механической желтухи9/284(3.2%)33/185(17.8%)0.18(0.08-0.38)*Итого11/400(2.8%)54/383(14.1%)0.20(0.09-0.38)**, - статистически значимое различие (р˂0.05); ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительныйинтервал.В таблице 6.4 показана частота развития ОПП у пациентов групписследования в зависимости от наличия или отсутствия механическойжелтухи.
В процессе проведения исследования было замечено, что у больныхбез желтухи ОПП верифицировался чаще, чем у пациентов с желтухой (в9.0% (42/469) против 7.3% (23/314) наблюдений, соответственно). Ностатистически значимого различия по этому показателю не выявлено (ОР0.80; 95% ДИ [0.47-1.37]).Применение же ГЭА у больных основной группы достоверно снижалориск развития ОПП вне зависимости от наличия или отсутствия у пациентовмеханической желтухи, (ОР 0.16; 95% ДИ [0.04-0.71]) и (ОР 0.18; 95% ДИ[0.08-0.38]), соответственно.Таким образом, и этот показатель отрицательно не сказывался наэффективности применения ГЭА при ЭТПВ.181Таблица 6.5 - Частота развития ОПП в зависимости от тяжестисопутствующей патологииASAЧастота развития ОППосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)ОР(95% ДИ)I (без сопутствующей патологии)5/160(3.1%)28/148(18.9%)0.17(0.06-0.44)*II5/197(2.5%)22/178(12.4%)0.21(0.08-0.56)*III1/26(3.8%)2/34(5.9%)0.65(0.06-7.71)IV0/17(0.0%)2/23(8.7%)-Итого400(2.8%)383(14.1%)0.20(0.09-0.38)**, - статистически значимое различие (р˂0.05); ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительныйинтервал.Как следует из таблицы 6.5, степень тяжести коморбидного фонаоказывало некоторое влияние на частоту развития ОПП.
У больных с ASA III это осложнение было диагностировано в 8.7% (60/683) наблюдений, а упациентов с ASA III-IV в 5.0% (5/100) случаев, но это различие, из-заразности в количестве больных, статистически незначимо (ОР 1.83; 95% ДИ[0.71-4.70]). По-видимому, это объясняется тем, что у молодых пациентов, сболее высоким риском развития ОПП, сопутствующая патология часто невыявляется или ее тяжесть незначительна.В ходе проведения данного исследования выявлено, что к факторам,повышающим риск развития ОПП, необходимо отнести морбидное ожирениебольных. Как показано в таблице 6.6, ОПП у пациентов с морбидныможирением осложнил течение раннего послеоперационного достоверно чаще,чем у больных с нормальной массой тела и с ожирением 1-2 степени (ОР3.38; 95% ДИ [1.68-6.82] и ОР 4.09; 95% ДИ [1.80-9.33], соответственно).Это можно объяснить не только эндокринными нарушениями,сопровождающие больных морбидным ожирением, но и техническимитрудностями проведения ЭТПВ, которые, безусловно, повышали травматизмвмешательства.182Таблица 6.6 – Частота развития ОПП в зависимости от индекса массы тела(ИМТ) у больных групп сравненияИМТ(кг/м2)До 30показательнормаЧастота развития ОППосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)5/247(2.0%)33/255(12.9%)Ожирение 1-231-40степениБолее 40Ожирение 3степениИтогоОР(95% ДИ)0.16(0.06-0.41)*2/120(1.7%)12/101(11.9%)0.14(0.03-0.65)*4/33(12.1%)9/27(33.3%)0.36(0.10-1.32)400(2.8%)383(14.1%)0.20(0.09-0.38)**, - статистически значимое различие (р˂0.05); ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительныйинтервал.Применение ГЭА и в данном случае продемонстрировало своюэффективность, что наглядно представлено в таблице.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
