Диссертация (1139581), страница 29
Текст из файла (страница 29)
У больных основнойгруппы после ЭТПВ частота развития ОПП достоверно снизилась во всехподгруппах исследования: у пациентов с нормальной массой тела с 12.9%(33/255) до 2.0% (5/547) наблюдений, у больных с ожирением 1-2 степени с11.9% (12/101) до 1.7% (2/120) случаев, а у пациентов с морбидныможирением с 33.3% (9/27) до 12.1% (4/33) наблюдений.Таблица 6.7 – Частота развития панкреонекроза и летальность у больныхЭТПВ-когортыГруппа исследованияОсновная группа (n=400)Контрольная группа (n=383)ИтогоКоличество больныхПанкреонекрозЛетальный исход0/400(0.0%)0/400(0.0%)8/383(2.1%)4/383(1.0%)8/783(1.0%)4/783(0.5%)Как показано в таблице 6.7, в контрольной группе панкреонекроздиагностирован у 2.1% (8/383) больных, из которых 4 пациентов скончалисьот сепсис-ассоциированной полиорганной недостаточности.
В основнойгруппе, у которых применялась ГЭА, случаев развития панкреонекроза илетальных исходов не зафиксировано. Сегментарная симпатическая блокада,183сопровождающаяГЭА,продемонстрироваласвоюисключительнуюэффективность в профилактике развития панкреонекроза при ЭТПВ.Безусловно, снижение частоты развития ОПП (наиболее частогоосложнения ЭТПВ) у больных основной группы способствовало сокращениюпребывания больных в палате интенсивной терапии и длительностистационарного лечения (табл.
6.8).Таблица 6.8 – Длительность стационарного лечения больных ЭТПВ-когортыДлительность лечения, M±sВремяРеанимационныйгоспитализации,койко/часкойко/день15.4±1.29.8±0.334.7±2.717.7±0.624.8±1.514.2±0.4Группа исследованияОсновная группа (n=400)Контрольная группа (n=383)ИтогоПрименение ГЭА у больных основной группы позволило сократитьдлительность интенсивной терапии более чем в 2 раза, при этом времягоспитализации уменьшилось на 44.6%, с 17.7±0.6 до 9.8±0.3 суток.Но, за 10 лет исследования, для профилактики развития ОППприменялась не только ГЭА, но и эндоскопические методы (стентированиевирсунгова протока, сокращение времени вмешательства, проведение ЭТПВна проводнике и др.). А использование современных расходных материалов,безусловно, снижало травматизм вмешательства.Втаблице6.9показанораспределениебольныхосновнойиконтрольной групп в зависимости от времени выполнения ЭТПВ.Совершенствованиеметодовпрофилактикинаиболеераспространенных послеоперационных осложнений позволило значительнорасширить показания применения эндоскопической коррекции синдромажелчной гипертензии у более возрастных больных, пациентов с болеевыраженным коморбидным фоном, более сложной основной патологией.184Таблица 6.9 – Распределение больных основной и контрольной групп ЭТПВкогорты, в зависимости от времени выполнения операции2006-200868(0/68)Этапы наблюдения, годы2009-20112012-2013Количество больных, N(ОГ/КГ)165(76/89)238(141/97)2014-2016Всего312(183/129)783(400/383)ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа.Как показано в таблице, каждые два года количество выполненныхЭТПВ почти удваивалось, что повышало опыт врача-эндоскописта.
Это, также, не могло не сказаться на сокращении времени выполнения и снижениитравматизма вмешательства.Совершенствование методов эндоскопической, медикаментозной ианестезиологическойпрофилактикипозволили,стечениемвремени,сократить частоту развития ОПП при ЭТПВ (табл. 6.10).Таблица 6.10 – Частота развития ОПП у больных ЭТПВ-когорты, взависимости от времени выполнения ЭТПВ2006-200816/68(23.5%)Этапы наблюдения, годы2009-20112012-2013Количество больных с ОПП, n/N(%)16/165(9.7%)18/238(7.6%)2014-2016Всего15/312(4.8%)65/783(8.3%)Но не только ГЭА сыграла положительную роль в вопросахпрофилактики ОПП.
Снижение частоты развития ОПП наблюдалось и упациентов, у которых ГЭА не применялась (табл. 6.11).Таблица 6.11 – Частота развития ОПП у больных контрольной группы, взависимости от времени выполнения ЭТПВ2006-200816/68(23.5%)Этапы наблюдения, годы2009-20112012-2013Количество больных с ОПП, n/N(%)14/89(15.7%)13/97(13.4%)1852014-2016Всего11/129(8.5%)54/383(14.1%)Как показано в таблице, частоту развития ОПП у пациентов, у которыхГЭА не применялась, в период 2014-2016 гг., по сравнению с периодом 20062008 гг., удалось сократить на 40.0% (с 23.5% до 8,5% наблюдений). Но, темне менее, внедрение в повседневную практику ГЭА позволило сократитьразвитие этого осложнения за тот же период на 79.6% (с 23.5% до 4.8%наблюдений).В завершении можно отметить, что применение ГЭА при ЭТПВдостоверно снижает риск развития ОПП, включая панкреонекроз, внезависимости от травматизма вмешательства, пола и возраста, характеразаболевания и тяжести сопутствующей патологии больных, что расширяетпоказания применения эндоскопической коррекции и уменьшает расходы налечениеданнойкатегориипациентовзасчетсокращениясроковгоспитализации.6.1.2 Сравнительный анализ профилактического эффектапри применении индометацина (per rectum) и груднойэпидуральной анальгезииКак освещено в главе I, одним из доказанных и наиболеераспространенных способов профилактики ОПП при ЭТПВ за рубежомпризнано ректальное применение нестероидных противовоспалительныхпрепаратов, таких как индометацин и диклофенак.В рамках данного исследования мы провели сравнительный анализэффективности применения индометацина (100мг per rectum) и ГЭА припрофилактике ОПП.Больные разделены на две группы (по 100 пациентов).
В первую (ГЭА)группу включили пациентов, у которых во время выполнения ЭТПВприменялась ГЭА, во вторую (НАИ) группу включили больных, у которых вкачестве метода профилактики ОПП применяли индометацин.Из исследования исключены:186- В ГЭА-группе два пациента: из-за безрезультатных попытоккатетеризации эпидурального пространства (1 случай) и ретродуоденальнойперфорации при ЭПСТ (1 случай).- В НАИ-группе трое больных: из-за массивного кровотечения (1случай), ретродуоденальной перфорации (1 случай) и отрыва корзиныДормиа(1случай),чтопотребоваловыполненияхирургическихвмешательств.В итоге, в исследование включены 195 больных (98 больных ГЭАгруппы и 97 пациентов НАИ-группы).Перед манипуляцией пациентам ГЭА-группы внутримышечно вводилирастворы атропина сульфат 0.5-1мг и дормикума 5мг.
Пункция икатетеризация эпидурального пространства проводилась по стандартнойметодике на уровне VII-VIII грудных позвонков. За 20-30 минут довыполнения ЭТПВ в эпидуральное пространство вводили раствор наропина0.5%-10мл.Пациентам НАИ-группы перед ЭТПВ, в качестве премедикации,вводили растворы атропина сульфат 0.5-1мг, дормикума 5мг, промедола 2%1мл (внутримышечно) и свечу индометацина 100мг (per rectum).Распределение пациентов групп исследования по полу и возрасту,тяжестикоморбидногофона,характерузаболеванияивидамэндоскопических вмешательств представлено в таблице 6.12.Средний возраст пациентов в ГЭА-группе составил 61.4±1.3 лет, вНАИ-группе – 60.9±1.2 года. Достоверных различий между группами по долеженщин и пациентов молодого (до 60 лет) и более пожилого возраста(старше 60 лет) не выявлено (OR 0.94 [95% CI, 0.53-1.66]) и (OR 1.06 [95%CI, 0.60-1.88], соответственно).Группы исследования были сопоставимы и по другим показателям.
Внихвключеныпримерноодинаковоеколичествобольныхсхоледохолитиазом (36.7% [36/98] против 38.1% [37/97] случаев, OР 0.94) и состенозом БДС (12.2% [12/98] против 11.3% [11/97] наблюдений, ОР 1.09), с187опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны (33.7% [33/98] против 33.0%[32/97] случаев, ОР 1.03) и с желтухой (38.8% [38/98] против 38.1% [37/97]наблюдений, OР 1.03).Таблица 6.12 – Распределение пациентов групп исследования по полу ивозрасту, тяжести коморбидного фона, характеру заболевания и видамэндоскопических вмешательствПоказательВозраст18-40 лет41-60 лет61-80 лет˃80 летПолЖенщиныХарактер заболеванияЖелтухаХоледохолитиазСтеноз БДСХоледохолитиаз истеноз БДСОпухольВирсунколитиазКоморбидность (ASA)IVIIII и IIВиды вмешательстваЭПСТБаллонная дилятацияЛитоэкстракцияЭндопротезированиехоледохаЛитотрипсияСтентирование ГППНБДКоличество, n(%)ГЭА-группаНАИ-группа(N=98)(N=97)ОР(95% ДИ)9 (9.2)38 (38.8)39 (39.8)12 (12.2)8 (8.2)40 (41.2)36 (37.1)13 (13.5)1.13 (0.41-3.08)0.90 (0.51-1.61)1.12 (0.62-2.00)0.90 (0.39-2.11)59 (60.2)61 (62.9)0.89 (0.50-1.60)38 (38.8)36 (36.7)12 (12.2)37 (38.1)37 (38.1)11 (11.3)1.03 (0.57-1.84)0.94 (0.52-1.69)1.09 (0.45-2.63)14 (14.3)15 (15.5)0.91 (0.41-2.02)33 (33.7)3 (3.1)32 (33.0)2 (2.1)1.03 (0.56-1.88)1.50 (0.24-9.37)9 (9.2)21 (21.4)68 (69.4)8 (8.2)22 (22.7)67 (69.1)1.13 (0.41-3.08)0.93 (0.47-1.84)1.01 (0.55-1.88)81 (82.7)18 (18.4)50 (51.0)79 (81.4)20 (20.6)52 (53.6)1.09 (0.52-2.27)0.87 (0.42-1.77)0.90 (0.51-1.59)31 (31.6)28 (28.9)1.14 (0.61-2.12)9 (9.2)19 (19.4)8 (8.2)10 (10.3)22 (22.7)7 (7.2)0.88 (0.34-2.29)0.82 (0.41-1.65)1.14 (0.39-3.32)ОР (95% ДИ) – относительный риск (95% доверительный интервал); ASA – шкала тяжести сопутствующейпатологии (American Society of Anesthesiologists); БДС – большой дуоденальный сосочек; ЭПСТ –эндоскопическая папиллосфинктеротомия; НБД – назобилиарное дренирование; ГПП – главныйпанкреатический проток.Осложненный коморбидный фон выявлен как у 58.2% (57/98) больныхГЭА-группы, так и у 61.9% (60/97) пациентов НАИ-группы (ОР 0.85 [95%188ДИ, 0.48-1.53]).
Но по числу больных с выраженной сопутствующейпатологией (ASA IV) группы исследования также не различались (ОР 1.13[95% ДИ, 0.41-3.08]). У абсолютного большинства больных даннойкатегории были диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы(у 84.2% [48/57] больных ГЭА-группы и у 85.0% [51/60] пациентов НАИгруппы).При выполнении ЭТПВ, в зависимости от характера заболевания,применялись различные виды эндоскопической коррекции. В ГЭА-группе иНАИ-группе одинаково часто применяли ЭПСТ (в 82.7% против 81.4%наблюдений (ОР 1.09 [95% ДИ, 0.52-2.27])) и БД (в 18.4% против 20.6%случаев (ОР 0.87 [95% ДИ, 0.42-1.77])), литоэкстракцию (в 51% против 53.6%наблюдений (ОР 0.90 [95% ДИ, 0.51-1.59])) и литотрипсию (в 9.2% против10.3% случаев (ОР 0.88 [95% ДИ, 0.34-2.29])), ЭПХ (31.6% против 28.9%наблюдений (ОР 1.14 [95% ДИ, 0.39-3.32])) и СВП (19.4% против 22.7%случаев (ОР 0.82 [95% ДИ, 0.41-1.65])).Таблица 6.13 – Частота развития и тяжесть острого послеоперационногопанкреатита у пациентов групп исследованияТяжесть ОППn(% от числа пациентов)СреднейЛегкийТяжелыйтяжестиГруппаОПП, n(% от числапациентов)ГЭА-группа(N=98)3 (3.1)2 (2.1)1(1.0)0 (0)0 (0)НАИ-группа(N=97)12 (12.4)7 (7.2)4 (4.2)1 (1.0)1 (1.0)ОР(95% ДИ)0.22(0.06-0.83)*0.27(0.05-1.35)0.24(0.03-2.24)--Умерлиn, (%)*, - статистически достоверное различие (р<0.01); ОПП – острый послеоперационный панкреатит; ОР (95%ДИ) – относительный риск (95% доверительный интервал).Послепроведениядиагностированы15ЭТПВ(7.7%убольных[15/195])189случаевгрупписследованияразвитияострогопослеоперационного панкреатита (ОПП) разной степени тяжести.
В 80.0%(12/15) наблюдений данное осложнение наблюдалось у пациентов НАИгруппы (таблица 6.13).В итоге, частота развития ОПП в ГЭА-группе составила 3.1% (3/98)случаев, а в НАИ-группе – 12.4% (12/97) наблюдений. По этому показателювыявлено статистически значимое различие исследуемых групп (ОР 0.22[95% ДИ, 0.06-0.83]).Подавляющее большинство эпизодов ОПП у пациентов ГЭА-группы иНАИ-группы протекало в легкой форме (66.7% [2/3] и 58.3% [7/12]наблюдений, соответственно) и их клинические проявления удавалоськонсервативно купировать в течение 72 часов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
