Диссертация (1139581), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Алгоритм послеоперационного ведения больных.Применяя данный алгоритм, возможно раннее выявление случаев ОППи уменьшение затрат на лечение пациентов после ЭТПВ. Следует отметить,что использование предложенной методики в повседневной практикеприводит к своевременному применению противопанкреатической терапиии, в то же время, к снижению ее необоснованного назначения, что, в своюочередь, уменьшает материальные затраты.203ГЛАВА VII. РОЛЬ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙАНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ CПАНКРЕОНЕКРОЗОМ6.1 Патофизиологические детерминанты лечения больныхпанкреонекрозомПри лечении больных панкреонекрозом возникает необходимостьрешения сложнейших задач абдоминальной хирургии, направленных, преждевсего, на профилактику и лечение системных осложнений (инфекционнотоксического шока (ИТШ), ССВО, ПОН, сепсиса), инфицирования очаговнекроза ПЖ и перипанкреатических жидкостных скоплений (V.T.
Lee, 2006;А. Mifkovic, 2006; M.G. Besselink, 2009; M.S. Petrov, 2010).Втаблице7.1показанораспределениебольныхосновнойиконтрольной групп в зависимости от времени поступления в стационар.Таблица 7.1 – Распределение больных основной и контрольной групп ПНкогорты, в зависимости от времени поступления в стационарЭтапы наблюдения, годы2002-20062007-2011Количество больных, N(ОГ/КГ)114(45/69)128(61/67)1997-2001109(23/86)2012-2016Всего142(82/60)493(211/282)ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа.Как показано в таблице, количество больных панкреонекрозом скаждым годом увеличивалось.
В 2012-2016 гг. их было на 30.3% больше, чемв период с 1997 по 2001 годы.На протяжении 20 лет применялись различные хирургические ианестезиологические тактики ведения больных с панкреонекрозом. Периодранней хирургической санации патологических очагов сменился периодомотсроченныхмалоинвазивныхконсервативнойтерапиитехнологий.появилисьновыеАварсеналепоколениясредствантибиотиков(меропинемы) и антисекреторных препаратов. Апробирован и внедрен вповседневную практику новый путь введения лекарственных препаратов –эндолимфатический.
А для проведения зондового энтерального питания204появились адаптированные смеси нутритивной поддержки. И, наконец, всечаще стала применяться нейроаксиальная блокада – грудная эпидуральнаяанальгезии. Все это, безусловно, положительно сказалось на лечениибольных.Совершенствованиеметодовкомплекснойпрофилактикиинфицирования перипанкреатических патологических очагов позволили, стечением времени, сократить частоту развития ИПН (табл. 7.2).Таблица 7.2 – Частота развития ИПН у больных ПН-когорты, в зависимостиот времени госпитализации1997-200137/109(33.9%)Этапы наблюдения, годы2002-20062007-2011Количество больных с ИПН, n/N(%)32/114(28.1%)28/128(21.9%)2012-2016Всего24/142(16.9%)121/493(24.5%)ИПН – инфицированный панкреонекроз.Но не только ГЭА сыграла положительную роль при лечении больныхс панкреонекрозом.
Снижение частоты развития ИПН наблюдалось и упациентов, у которых ГЭА не применялась (табл. 7.3).Таблица 7.3 – Частота развития ИПН у больных контрольной группы, взависимости от времени госпитализации1997-200133/86(38.4%)Этапы наблюдения, годы2002-20062007-2011Количество больных с ИПН, n/N(%)24/69(34.8%)22/67(32.8%)2012-2016Всего17/60(28.3%)96/282(34.0%)ИПН – инфицированный панкреонекроз.Как показано в таблице, частоту развития ИПН у пациентов, у которыхГЭА не применялась, в период 2012-2016 гг., по сравнению с периодом 19972001 гг., удалось сократить на 26.3% (с 38.4% до 28.3% наблюдений).
Но, темне менее, внедрение в повседневную практику ГЭА позволило сократитьразвитие этого осложнения за тот же период на 51.1% (с 33.9% до 16.9%наблюдений).205К стратегическим направлениям ведения больных, на наш взгляд,следует отнести:1.Динамическую объективную оценку тяжести состояния больных спомощью интегральных шкал (SOFA, MODS, ДИП);2.Визуализацию объема и характера поражения ПЖ и забрюшиннойклетчатки(УЗИ,КТсконтрастированием,лечебно-диагностическаялапароскопия);3.Своевременную идентификацию инфицирования (бактериологическиеисследования, определение концентрации ПКТ);4.Интенсивнуюконсервативнуютерапию,направленнуюнаподдержание оптимального уровня доставки О2 органам и тканям,эффективную детоксикацию (форсирование диуреза, плазмаферез), снижениесекреторной функции ПЖ, профилактику тромбоэмболических осложненийи стресс-язв, применение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии,адекватное обезболивание, раннюю нутритивную поддержку;5.Своевременнуюиадекватнуюхирургическуюсанациюсприоритетным применением малоинвазивных технологий.Первые три стратегических направлений описаны в главе IV, ахирургическая тактика является предметом изучения другого исследователяКафедры факультетской хирургии ВолгГМУ, поэтому мы сделаем акцент наконсервативную терапию, а точнее, на роль ГЭА в повышении ееэффективности.К критериям повышения эффективности применения консервативнойтерапии у пациентов групп исследования мы отнесли:- сокращение случаев инфицирования очагов панкреонекроза иперипанкреатических жидкостных скоплений;- возможность более раннего энтерального питания;- сокращение времени пребывания больных в АРО и сроковгоспитализации;- отказ от применения или сокращение этапов хирургической санации;206- снижение частоты развития системных осложнений (ССВО, ПОН,сепсиса) и тромбоэмболических осложнений;- снижение летальности.7.2 Сравнительный анализ эффективности консервативнойтерапии у больных основной и контрольной группДинамику клинических проявлений панкреонекроза обычно условноразделяют на три периода:1.
гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока;2. функциональной недостаточности паренхиматозных органов;3. постнекротических дистрофических и гнойных осложнений.Больные, поступавшие в стационар с клиникой панкреатогенного шока,как описано в главе II, были исключены из исследования, так как имелиабсолютные противопоказания проведения ГЭА. Гемодинамические женарушенияподдавалиськоррекциимедикаментозноинеявлялисьпротивопоказанием к использованию нейроаксиальной блокады.Впервуюконсервативнойнеделютерапиизаболеваниябылиосновнымипроведениенаправлениямидетоксикации,коррекцияфункциональной недостаточности паренхиматозных органов (легких, печени,почек,сердца,надпочечников,центральнойнервнойсистемы)ипрофилактика дистрофических и гнойных осложнений панкреонекроза.После поступления в стационар и при верификации панкреонекроза всепациенты поступали в АРО для выполнения программы интенсивнойтерапии.
В таблице 7.4 представлена структура осложнений у больныхосновной и контрольной групп.В период стационарного лечения, потенциально фатальные осложнениядиагностированы больше чем у трети (в 35.1% наблюдений) больных общейвыборки.207Таблица 7.4 – Структура осложнений у больных групп исследованияКоличество больныхКонтрольнаягруппа (n=282),N(%)34(12.1%)Всего(n=493)ОР (95% ДИ)ЖККОсновнаягруппа (n=211),N(%)18(8.5%)52(10.5%)0.68(0.37-1.25)ОПН13(6.2%)28(9.9%)41(8.3%)0.60(0.30-1.18)ОНМК2(0.9%)7(2.5%)9(1.8%)0.38(0.07-1.84)ОИМ6(2.8%)15(5.3%)21(4.3%)0.52(0.20-1.37)ПОН9(4.3%)41(14.5%)50(10.1%)0.26(0.12-0.55)*Итого48(22.7%)125(44.3%)173(35.1%)0.37(0.25-0.55)*Осложнение*, - статистически значимое различие основной и контрольной групп (р˂0.05);ИПН – инфицированный панкреонекроз; ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение;ОПН – острая почечная недостаточность; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;ОИМ – острый инфаркт миокарда; ПОН – полиорганная недостаточность.Благоприятныеэффектысегментарнойсимпатическойблокады,сопровождающие грудную эпидуральную анальгезию, сопровождалисьдостоверным снижением частоты развития вышеописанных осложнений упациентов основной группы, (ОР 0.37; 95% ДИ [0.25-0.55]).
Применение убольных основной группы ГЭА привело к статистически достоверномуснижению частоты развития полиорганной недостаточности (ОР 0.26; 95%ДИ [0.12-0.55]). У пациентов основной группы, по сравнению с больнымиконтрольной группы, наблюдалось снижение частоты развития такихсерьезных осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение (с 12.1% до8.5% наблюдений), острая почечная недостаточность (с 9.9% до 6.2%наблюдений), острое нарушение мозгового кровообращения (с 2.5% до 0.9%наблюдений) и острый инфаркт миокарда (с 5.3% до 2.8% наблюдений), нопо этим показателям достоверного различия нами не выявлено.По данным нашего исследования, адекватная профилактика развития иэффективнаякоррекциявышеперечисленныхосложненийвомногомопределяли исход лечения больных панкреонекрозом. При этом частота их208развитиязначительновозрасталаупациентовсинфицированнымпанкреонекрозом (табл. 7.5).Таблица 7.5 – Частота развития потенциально фатальных осложнений убольных с инфицированным и стерильным панкреонекрозомОсновнаягруппа (n=211), N(%)Контрольнаягруппа (n=282), N(%)ИПН(n=25)СПН(n=186)ИПН(n=96)СПН(n=186)ЖКК5(20.0%)13(7.0%)19(19.8%)15(8.1%)52(10.5%)ОПН7(28.0%)6(3.2%)21(21.9%)7(3.8%)41(8.3%)ОНМК1(4.0%)1(0.5%)6(6.3%)1(0.5%)9(1.8%)ОИМ1(4.0%)5(2.7%)8(8.3%)7(3.8%)21(4.3%)ПОН3(12.0%)6(3.2%)29(30.2%)12(6.5%)50(10.1%)Итого17(68.0%)31(16.7%)83(86.5%)42(22.6%)173(35.1%)ОР (95% ДИ)10.6(4.20-26.97)*Всего21.9(11.09-43.38)**, - статистически значимое различие (р˂0.01);ИПН – инфицированный панкреонекроз; СПН – стерильный панкреонекроз;ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение; ОПН – острая почечная недостаточность;ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ОИМ – острый инфаркт миокарда;ПОН – полиорганная недостаточность.Как показано в таблице, частота развития потенциально фатальныхосложнений достоверно возрастала при инфицировании очагов некроза ПЖи/или забрюшинной клетчатки и/или перипанкреатических жидкостныхскоплений как в основной, так и в контрольной группах (ОР 10.6; 95% ДИ[4.20-26.97] и ОР 21.9; 95% ДИ [11.09-43.38], соответственно).
Желудочнокишечное кровотечение (ЖКК) у больных со стерильным панкреонекрозом(СПН) диагностировано более чем в два раза (в 7.5% (28/372) против 19.8%(24/121) наблюдений), ОПН – в шесть раз (в 3.5% (13/372) против 23.1%(28/121) наблюдений), ОНМК – в десять раз (в 0.5% (2/372) против 5.8%(7/121) наблюдений), острый инфаркт миокарда (ОИМ) – в два раз (в 3.2%(12/372) против 7.4% (9/121) наблюдений), полиорганная недостаточность(ПОН) – в пять раза (в 4.8% (18/372) против 26.4% (32/121) наблюдений)реже, чем у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
