Диссертация (1139581), страница 30
Текст из файла (страница 30)
При ОПП средней степенитяжести (одному из трех пациентов (33.3%) ГЭА-группы и 4 из 12 (33.3%)пациентовНАИ-группы)потребовалосьпродолжитьпротивопанкреатическую терапию до 7 суток. Исходя из клиническойкартины, данных лабораторных и инструментальных исследований, у 1(1.0%)больногоСимптомокомплексдиагностированпанкреонекрозпанкреонекрозауданного(вНАИ-группе).пациентаразвивалсястремительно и характеризовался тотальным поражением поджелудочнойжелезы (по данным аутопсии), осложненным развитием сепсиса иполиорганной недостаточности, что привело к летальному исходу.В таблице 6.14 показана частота развития ОПП в подгруппахисследования, в зависимости от пола, возраста, характера заболевания,тяжести коморбидного фона и видов вмешательства.При применении ГЭА во всех подгруппах наблюдалось снижениечастоты развития ОПП.
Но статистически достоверное снижение выявленотолько у больных до 60 лет (ОР 0.18 [95% ДИ, 0.04-0.93]) и при примененииэндоскопической папиллосфинктеротомии (ОР 0.17 [95% ДИ, 0.04-0.85]).Существенное (но статистически недостоверное) снижение частотыразвития ОПП при применении ГЭА выявлено у больных всех другихподгрупп исследования (у пациентов с желтухой (ОР 0.22 [95% ДИ, 0.021902.20]) и без нее (ОР 0.22 [95% ДИ, 0.04-1.14]); у больных с сочетаниемхоледохолитиаза и стеноза БДС (ОР 0.21 [95% ДИ, 0.02-2.29]) и у пациентовс изолированным холедохолитиазом (ОР 0.24 [95% ДИ, 0.02-2.32]); послебаллонной дилятации (ОР 0.18 [95% ДИ,0.02-1.77]), литоэкстракции (ОР 0.23[95% ДИ, 0.04-1.18]) и назобилиарного дренирования (ОР 0.36 [95% ДИ,0.02-5.40]); у женщин (ОР 0.31 [95% ДИ, 0.08-1.24]).Таблица 6.14 – Частота развития ОПП в подгруппах исследованияПоказательВозраст18-40 лет41-60 лет61-80 лет˃80 летПолЖенщиныМужчиныХарактер заболеванияЖелтухаХоледохолитиазСтеноз БДСХоледохолитиаз истеноз БДСОпухольВирсунколитиазКоморбидность (ASA)IVIIII и IIВиды вмешательстваЭПСТБаллонная дилятацияЛитоэкстракцияЭндопротезированиехоледохаЛитотрипсияСтентирование ГППНБДИТОГООПП/число пациентовn, (%)ГЭА-группаНАИ-группа(N=98)(N=97)ОР(95% ДИ)1/9 (11.1)1/38 (2.6)1/39 (2.6)0/12 (0.0)2/8 (25.0)6/40 (15.0)3/36 (8.3)1/13 (7.7)0.38 (0.03-5.46)0.15 (0.02-1.40)0.29 (0.03-3.06)---3/59 (5.1)0/39 (0.0)9/61 (14.8)3/36 (8.3)0.31 (0.08-1.24)---1/38 (2.6)1/36 (2.8)0/12 (0.0)4/37 (10.8)4/37 (10.8)1/11 (9.1)0.22 (0.02-2.20)0.24 (0.02-2.32)---1/14 (7.1)4/15 (26.7)0.21 (0.02-2.29)1/33 (3.0)0/3 (0.0)3/32 (9.4)0/2 (0.0)0.30 (0.03-3.22)---0/9 (0.0)1/21 (4.8)2/68 (2.9)1/8 (12.5)3/22 (13.6)8/67 (11.9)--0.30 (0.03-3.31)0.22 (0.04-1.13)2/81 (2.5)1/18 (5.6)2/50 (4.0)10/79 (12.7)5/20 (25.0)8/52 (15.4)0.17 (0.04-0.85)*0.18 (0.02-1.77)0.23 (0.04-1.18)1/31 (3.2)4/28 (14.3)0.20 (0.02-2.00)1/9 (11.1)0/19 (0.0)1/8 (12.5)3/98 (3.1)3/10 (30.0)2/22 (9.1)2/7 (28.6)12/97 (12.4)0.29 (0.02-3.67)--0.36 (0.02-5.40)0.22 (0.06-0.83)*ASA – шкала тяжести сопутствующей патологии (American Society of Anesthesiologists); БДС – большойдуоденальный сосочек; ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия; НБД – назобилиарноедренирование; ГПП – главный панкреатический проток.191При ГЭА в некоторых подгруппах у пациентов не зафиксировано ниодного случая развития ОПП (у пациентов мужского пола, у больных старше80 лет и со стенозом БДС, с калькулезным панкреатитом, с выраженнойсопутствующей патологией (ASA IV), после СВП).
Все пациенты ГЭАгруппы были выписаны с выздоровлением или с улучшением.Определяя факторы риска, выяснено, что чаще ОПП был осложнениемраннего послеоперационного периода у женщин (в 10.0% [12/120]наблюдений), у пациентов до 60 лет (в 10.5% [10/95] случаев) и у больных ссочетанием холедохолитиаза и стеноза БДС (в 17.2% [5/29] наблюдений). Пополученным нами данным, эти факторы повышали риск развития ОПП, аисследуемые, у которых сочетались эти факторы риска, были отнесены кпациентам с высоким риском развития ОПП [2,14,28].
В ГЭА-группе такихбольных выявлено 46.9% (46/98), а в НАИ-группе – 44.3% (43/97) отвыборки. В таблице 6.15 представлены данные о частоте развития ОПП упациентов с высоким риском развития этого осложнения.Таблица 6.15 – Частота развития ОПП у пациентов с высоким риском егоразвитияТяжесть ОПП(% от числа пациентов)СреднейЛегкийТяжелыйтяжестиПодгруппаЧастота ОППn/N, (%)ГЭАподгруппа(N=46)2/46 (4.4)1 (2.2)1 (2.2)-НАИподгруппа(N=43)10/43 (23.3)6 (14.0)3 (7.0)1 (2.3)ОР (95% ДИ)0.15 (0.03-0.75)*0.14 (0.02-1.24)0.30 (0.03-3.11)-*, - статистически достоверное различие (р<0.05); ОПП – острый послеоперационный панкреатит.Как показано в таблице 6.15, у больных с высоким риском развитияОПП при использовании ГЭА частота развития ОПП снизилась с 23.3%192(10/43 в НАИ-группе) до 4.3% (2/46) наблюдений (ОР 0.15 [95% ДИ, 0.030.75]).У пациентов с невысоким риском развития этого осложнения,применение свеч индометацина, как способов профилактики ОПП, показалодостаточную эффективность.
Частота развития острого панкреатита у этихбольных была соизмерима (3.7% (2/54) наблюдений в НАИ-подгруппепротив 1.9% (1/52) случаев в ГЭА-подгруппе (ОР 0.51 [95% ДИ, 0.04-6.10]).На основании полученных данных можно сделать вывод, что не у всехпациентов при ЭТПВ есть необходимость применения ГЭА. Очевидно, что убольных с невысоким риском развития ОПП представляется возможнымприменение свеч индометацина (100мг).6.1.3 Методы прогнозирования развития острогопослеоперационного панкреатита при эндоскопическихтранспапиллярных вмешательствахКакпоказановыше,степеньрискаразвитияострогопослеоперационного панкреатита определяется множеством причин, начинаяот возраста и пола пациента и заканчивая видом ЭТПВ.Проанализировав результаты применения ГЭА в качестве основноговида профилактики ОПП при ЭТПВ, нами была определена группа больных,которым применение ГЭА было оправдано и необходимо.Вполне очевидно, что не каждому пациенту при ЭТПВ необходим этот,достаточно инвазивный, метод анальгезии, так же, как и не каждомупациенту после ЭТПВ требуется интенсивная терапия.Убедившись в высокой эффективности ГЭА как метода профилактикиу пациентов с высоким риском развития ОПП, логично предложить егоиспользование только у данной категории больных.Для исключения систематических ОРибок, были проанализированырезультаты лечения больных контрольной группы (у которых ГЭА неприменялась).
Для изучения выбраны пять переменных (возраст, пол,193характер заболевания, предоперационные показатели амилазы и билирубинакрови), которые по данным многих исследователей влияют на частотуразвития ОПП. Результаты исследования представлены в таблице 6.16.После обработки результатов выяснено, что в каждой из подгрупп ОППразвивался чаще или реже, чем в среднем в группе (17.2% и 11.5%соответственно).
Исходя из этого, определены пациент-зависимые факторыриска.Таблица 6.16 – Частота развития ОПП у пациентов контрольной группыДо 30Частота развития ОППЖенщины,Мужчины,(n=174)(n=209)11.1% (1/9)-Возраст,31-5021.4% (6/28)16.0% (4/25)лет51-7018.3% (13/71)11.1%(10/90)Более 7015.2% (10/66)10.6%(10/94)КХ, ХЛ21.6% (11/51)13.6% (6/44)КХ, стеноз БДС40.0% (2/5)28.6% (2/7)КХ, ХЛ, стеноз БДС50.0%(2/4)33.3% (1/3)ПХЭС, ХЛ6.1% (2/33)5.3% (2/38)ПХЭС, стеноз БДС28.6% (2/7)25.0% (2/8)ПХЭС, ХЛ, стеноз БДС20.0% (2/10)14.3% (2/14)ОГПБЗ14.3% (9/63)10.1% (8/79)Вирсунголитиаз0.0% (0/1)6.3% (1/16)Норма18.5% (17/92)9.7% (9/93)До 10011.1% (4/36)10.5% (4/38)101 – 20018.8% (3/16)13.5% (5/37)Более 20020.0% (6/30)14.6% (6/41)Амилаза,До 10011.4% (12/105)7.9% (10/126)ЕД/л101 – 20022.6% (14/62)12.2% (9/74)(норма-220)201-22057.1% (4/7)55.5% (5/9)17.2% (30/174)11.5% (24/209)Данные больногоХарактерзаболеванияБилирубин,мкмоль/л(норма-21,6)ИтогоКХ – калькулезный холецистит; ХЛ – холедохолитиаз; ПХЭС – постхолецистэктомический синдром;БДС – большой дуоденальный сосочек; ОГПБЗ – опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.194К факторам, увеличивающим риск развития ОПП отнесены:1.у женщин:- возраст до 50 лет;- калькулезный холецистит;- отсутствие механической желтухи или гипербилирубинемия выше 100мкмоль/л;- амилаземия выше 100 ЕД/л (норма – 220 ЕД/л);2.у мужчин:- возраст до 50 лет;- стеноз БДС;- механическую желтуху и амилаземию выше 100 ЕД/л.К факторам, уменьшающим риск развития ОПП отнесены:1.у женщин:- возраст старше 70 лет;- ПХЭС;- механическая желтуха до 100 мкмоль/л и амилаземия до 100 ЕД/л.2.у мужчин:- возраст старше 50 лет;- холедохолитиаз;- отсутствие механической желтухи и амилаземия до 100 ЕД/л.Но полученные данные достаточны только для того, чтобы оценитьриск развития ОПП после ЭТПВ в какой-то подгруппе больных, а не уконкретного пациента.
Довольно часто мы видели сочетание отягощающих исмягчающих признаков у одного больного.Поэтому нами была предложена следующая схема прогнозированияриска развития ОПП после ЭТПВ (патент на изобретение № 2476878 от27.02.2013).При определении влияния каждого фактора на частоту развития ОППучитывалась разность в показателях данной подгруппы и группы в целом.195Полученная разность показателей в данной подгруппе и в среднем по группеоценивалась в баллах: при разности в 5% - в ±1 балл, от 5% до 10% - в ± 2балла, более 10% - в ± 3 балла.Таблица 6.17 – Коэффициенты риска (Кр) развития ОПППолДанные больногоВозраст,летОсновнаяпатологияБилирубин,мкмоль/л(норма-21,6)Амилаза,ЕД/л(норма-220)Женщины-1+1+1-1+1+3+3-2+2+1-1-+1-2+1+1-1+2+3До 3031-5051-70Более 70КХ, ХЛКХ, стеноз БДСКХ, ХЛ, стеноз БДСПХЭС, ХЛПХЭС, стеноз БДСПХЭС, ХЛ, стеноз БДСОГПБЗВирсунголитиазНормаДо 100101 – 200Более 200До 100101 – 200Более 200КрМужчины-+1-1-1+1+3+3-2+3+1-1-2-1-1+1+1-1+1+31234КХ – калькулезный холецистит; ХЛ – холедохолитиаз; ПХЭС – постхолецистэктомический синдром;БДС – большой дуоденальный сосочек; ОГПБЗ – опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.Полученные результаты вычисления показаны в таблице 6.17.При определении степени риска развития ОПП и необходимостииспользования ГЭА предлагается суммировать баллы коэффициентов рискапо предложенной формуле:ПРП = Кр1 + Кр2 + Кр3 + Кр4 + 1Полученная сумма покажет степень риска развития ОПП у конкретногобольного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
