Диссертация (1139581), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Но статистически значимого различия по этимпоказателям не выявлено (χ2 Pearson, р˃0.05).Таблица 5.10 – Частота развития ОПП и ПН у больных ХВ-когорты взависимости от степени выраженности сопутствующей патологииASAКоличество больныхОсновная группа, n(%)Контрольная группа, n(%)ОПППНОПППНI8/142(5.6%)2/142(1.4%)94/409(23.0%)22/409(5.4%)II29/214(13.6%)4/214(1.9%)112/466(24.0%)41/466(8.8%)III11/75(14.7%)2/75(2.6%)79/264(29.9%)26/264(9.9%)IV2/9(22.2%)1/9(11.1%)6/18(33.3%)3/18(16.7%)Итого50/440(11.4%)9/440(2.0%)291/1157(25.2%)92/1157(8.0%)ОПП – острый послеоперационный панкреатит; ПН – панкреонекроз.В ходе проведения статистической обработки базы данных, выявлено,что повышение тяжести сопутствующей патологии негативно влияет начастоту развития как ОПП, так и панкреонекроза (табл. 5.10). С увеличениемтяжестисопутствующейпатологиивозрасталрискразвитияэтихосложнений. При этом, применение ГЭА показало свою эффективность упациентов всех подгрупп исследования: отмечено снижение частотыразвития ОПП как у больных без сопутствующей патологии (ASA I) (с 23.0%до 5.6% наблюдений), так и у пациентов с умеренной и выраженнойсопутствующей патологией (ASA II, III и IV) (с 24.0% до 13.6%, с 29.9% до14.7% и с 33.3% до 22.2% наблюдений, соответственно).
Та же тенденцияотмечалась и с изменением частоты развития панкреонекроза.Многие исследователи, и мы не являемся исключением, относятожирение к достаточно выраженной патологии. Избыточная масса тела нетолько затрудняло выполнение оперативных вмешательств, тем самымповышая их травматизм, но и осложняло проведение дифференциальнойдиагностики послеоперационных осложнений, что негативно сказывалось насвоевременности коррекции проводимой терапии.164Таблица 5.11 – Частота развития ОПП и ПН у больных в зависимостиот индекса массы тела (ИМТ)ИМТ(кг/м2)До 3031-40Более 40показательНет ожиренияОжирение1-2 степениМорбидноеожирениеИтогоКоличество больныхОсновная группа, n(%)Контрольная группа, n(%)ОПППНОПППН21/288(7.3%)3/288(1.0%)129/648(19.9%)43/648(6.6%)18/105(17.1%)4/105(3.8%)121/389(31.1%)35/389(9.0%)11/47(23.4%)2/47(4.3%)41/120(34.2%)14/120(11.7%)50/440(11.4%)9/440(2.0%)291/1157(25.2%)92/1157(8.0%)ОПП – острый послеоперационный панкреатит; ПН – панкреонекроз.Как показано в таблице, при избыточной массе тела больныхдостоверно повышался риск развития ОПП и ПН.
Статистически значимоеразличие было выявлено между пациентами с нормальными весо-ростовымипоказателями (ИМТ до 30 кг/м2) и больными с ожирением 1-2 (при ОПП – ОР0.57; 95% ДИ [0.44-0.74]; при панкреонекрозе – ОР 0.62; 95% ДИ [0.40-0.97])и 3 степени (при ОПП – ОР 0.51; 95% ДИ [0.36-0.74]; при панкреонекрозе –ОР 0.51; 95% ДИ [0.28-0.93]).Применение ГЭА позволило статистически достоверно снизить частотуразвития ОПП и ПН у больных с нормальным весом (ОР 0.37; 95% ДИ [0.230.59] и ОР 0.16; 95% ДИ [0.05-0.51], соответственно) и у пациентов сожирением 1-2 степени (ОР 0.55; 95% ДИ [0.32-0.95] и ОР 0.42; 95% ДИ[0.15-0.93], соответственно). У больных с морбидным ожирением небольшойобъем выборки не позволил нам это доказать, но снижение инцидентностиОПП и ПН очевидна (ОР 0.69 и ОР 0.36, соответственно).В структуре смертности больных, панкреонекроз и его осложнениязанимали ведущее место, но они не являлись единственной причинойнеблагоприятного исхода.
Только у 25.0% (2/8) пациентов основной группы иу 31.0% (18/58) больных контрольной группы была установлена причинноследственная связь между развитием панкреонекроза и летальным исходом.165Таблица 5.12 – Летальность больных ХВ-когорты в зависимости от видаоперативных вмешательствЛетальностьосновнаяконтрольнаягруппа, n/N(%)группа, n/N(%)0/7(0.0%)4/22(18.2%)ХарактероперацииГастрэктомияА.-Резекция желудка2/96(2.1%)10/310(3.2%)0.64(0.14-3.02)Гастроэнтеростомия0/14(0.0%)0/4(0.0%)-Резекция печени0/13(0.0%)1/24(4.2%)-Эхинококкэктомия0/5(0.0%)1/8(12.5%)-Холедохотомия1/93(1.1%)9/318(2.8%)0.38(0.05-3.07)Холедохотомия, ПСП1/113(0.9%)7/250(2.8%)0.32(0.04-2.63)ПДР2/5(40.0%)8/10(80.0%)0.50(0.08-3.33)Резекция ПЖ1/5(20.0%)2/4(50.0%)0.40(0.03-6.27)Резекция тонкой кишки2/89(14.6%)16/207(7.7%)0.29(0.06-1.30)8/440(1.8%)58/1157(5.0%)0.36(0.17-0.77)*Б.В.Г.Д.ОР (95% ДИ)Итого*, - статистически значимое различие (р˂0.05); n – число умерших больных; N – общее число больных;ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительный интервал; ПСП – папиллосфинктеропластика;ПДР – панкреатодуоденальная резекция; ПЖ – поджелудочная железа.Структура смертности больных ХВ-когорты представлена в таблице5.13.Таблица 5.13 – Структура смертности больных ХВ-когортыПричиналетального исходаПОНЧисло летальных исходовОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=8)группа (n=58)2(25.0%)15(25.9%)Всего17(25.8%)Сепсис3(37.5%)18(31.0%)21(31.8%)ОКС-11(19.0%)11(16.7%)ТЭЛА2(25.0%)9(15.5%)11(16.7%)ОНМК1(12.5%)5(8.6%)6(9.0%)Итого8(100%)58(100%)66(100%)ПОН – полиорганная недостаточность; ОКС – острый коронарный синдром; ТЭЛА – тромбоэмболиялегочной артерии; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.Структура смертности больных групп исследования, с точки зрениядоказательной медицины, практически не отличалась, за исключением166частоты развития острого коронарного синдрома с летальным исходом.
Но,сравнивая количество летальных исходов с объемом общей выборки каждойиз групп, мы обнаружили, что фатальные осложнения в основной группебыли значительно реже, чем в контрольной группе: ПОН в 0.5% (2/440)против 1.3% (15/1157), сепсис в 0.7% (3/440) против 1.6% (18/1157), ТЭЛА в0.5% (2/440) против 0.8% (9/1157), ОНМК в 0.2% (1/440) против 0.4%(5/1157) наблюдений, соответственно. Таким образом, можно сделать вывод,что применение ГЭА снижает летальность и от вышеописанных осложнений.Для исключения искажений при определении реальных сроковгоспитализации, из групп исследования исключены данные умершихбольных. Длительность стационарного лечения больныхХВ-когортыпоказана в таблице 5.14.Таблица 5.14 – Длительность стационарного лечения больных ХВ-когортыПоказательВремя госпитализации, койко/деньРеанимационный койко/часДлительность лечения, М±nОсновнаяКонтрольнаягруппа (n=432) группа (n=1099)18.2±1.8*27.8±1.662.4±1.5*Итого23.6±1.692.0±2.083.8±1.5*, - статистически значимое различие основной и контрольной групп (р˂0.05).УбольныхосновнойгруппыприменениеГЭАстатистическидостоверно сокращало как длительность интенсивной терапии в условияхотделения реанимации (U – M.-W., p=0.0471), так и время стационарноголечения (U – M.-W., p=0.0296).Обобщая вышеизложенное, мы пришли к однозначному выводу, чтоприменениегруднойэпидуральнойвмешательствахв«верхнихстатистическидостоверноэтажах»снижаетанальгезииприбрюшнойполости,рископеративныхразвитияво-первых,острогопослеоперационного панкреатита, включая панкреонекроз и, во-вторых,позволило сократить общую летальность и время госпитализации у больныхданной категории.1675.1.2 Метод прогнозирования развития острогопослеоперационного панкреатита при хирургическихвмешательствахОткрытые хирургические вмешательства в «верхних этажах» брюшнойполости в большинстве своем относятся к высокотравматичным операциям,чтопредполагаетприменениенаиболееэффективныхметодовпериоперационного обезболивания, к которым многие исследователи относятэпидуральную анальгезию.
В настоящий момент, по данным большогоколичества исследований, лучшего метода обезболивания, с точки зренияэффективности и безопасности, еще не изобрели. Поэтому, с этой позиции,применениеэпидуральнойанальгезиипоказановсемпациентамрассматриваемой группы.Но наша задача состояла в том, чтобы найти метод определениябольных с высоким риском развития ОПП, включая панкреонекроз.Для решения этой задачи мы определили влияние каждого факторариска (характер операции и порядок их выполнения, возраст больного,степень выраженности сопутствующей патологии, индекс массы тела) начастоту развития ОПП у больных контрольной группы (табл.
5.15).Вполне очевидно, что для определения показаний к применению ГЭА,как метода профилактики ОПП, необходимо было определить критерииоценки риска. В этом нам помог один из методов, использующийся вмедицинской статистике, основанный на определении отнОРения шансов(ОР).Для упрощения вычислений мы решили применить бальную оценкуполученных данных: значения ОР более 1.0 и менее 1.5 приравняли 1 баллу,ОР 1.5-2.0 – 2 баллам, ОР более 2.0 – 3 баллам.
И для вычисления «индексапанкреатита» при хирургических вмешательствах (РП-ХВ) необходимо былосуммировать полученные баллы.168Таблица 5.15 – Факторы риска развития ОПП при хирургическихвмешательствахФактор рискаОперацияВозраст, летПорядок выполненияASAИМТ, кг/м2ПризнакНа желудкеНа печени, ЖВП и ТОКНа ПЖДо 3031-5051-70Более 70ПлановыйСрочныйIII-IVДо 30Более 30Частота развитияОПП15.2%22.4%87,5%16.4%21.0%25.8%32.8%19.3%23.7%19.2%24.3%19.9%31.8%Баллы0130123010103ЖВП – желчевыводящие протоки; ПЖ – поджелудочная железа; ТОК – тонкий отдел кишечника;ИМТ – индекс массы тела.В ходе математической обработки базы данных пациентов контрольнойгруппы мы выяснили, что значения РП-ХВ находятся в прямой зависимостиот частоты развития ОПП (r=0.98):РП-ХВ=(ФР1+ФР2+ФР3+ФР4+ФР5) – 2 балла- при РП-ХВ до 1 балла, ОПП прогнозируется у 0-10% пациентов;- при РП-ХВ в 2-3 балла, ОПП прогнозируется у 11-20% больных;- при РП-ХВ в 4-5 баллов – в 21-50% наблюдений;- при РП-ХВ более 5 баллов – у 51-100% пациентов.Применение этой, на наш взгляд, простой и надежной методикипозволяло определять риск развития ОПП у конкретного больного и, исходяизэтого,планироватьмероприятиянаправленности.169лечебнойидиагностической5.2 Методика и алгоритм применения грудной эпидуральнойанальгезии при хирургических вмешательствахБольные, которым в периоперационный период предполагалосьиспользование грудной эпидуральной анальгезии не нуждались в какой бы толибо специальной подготовке, так как любое оперативное вмешательствопредполагаетвнимательноеизучениестатусапациентаи,принеобходимости, медикаментозную коррекцию.У всех пациентов основной группы во время операции использовалисочетанную анальгезию: эндотрахеальный наркоз (ЭТН) с ингаляционнымианестетиками (закись азота с изофлюраном или без него) и ГЭА.Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли постандартной методике на уровне Th VII-VIII.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
