Диссертация (1139581), страница 22
Текст из файла (страница 22)
У всех пациентов при УЗИ выявлены убедительные данныебилиарной и/или панкреатической гипертензии.А.Б.Рисунок 20. ЭРХПГ: А. холедохолитиаз со стенозом БДС; Б. холедохолитиаз.ПриЭРХПГу29из35(82.9%)больныхдиагностированхоледохолитиаз, у 16 из них (55.2%) обнаружено вклинение конкремента вустье БДС, у 18 (62.1%) – множественный холедохолитиаз, у 6 из 35 (17.1%)больных верифицирован изолированный стеноз БДС. У 7 из 29 (24.1%)140пациентов холедохолитиаз сочетался со стенозом или стриктурой БДС. Привыполнении пневмопанкреатографии у 5 из 35 (14.3%) больных полученыубедительные данные панкреатической гипертензии.А.Б.Рисунок 21.
ЭРХПГ: А. множественный холедохолитиаз; Б. изолированныйстеноз БДС (стент вирсунгова протока).Но выполнение ЭРХПГ у больных с острым панкреатитом сопряжено срискомразвитияйодсодержащиминежелательныхпрепаратамипоследствийслизистых(отекхоледохаБДС,иожогглавногопанкреатического протока и т.д.), которые могут привести к утяжелениютечения основного заболевания. Поэтому, на наш взгляд, для примененияэтого метода диагностики необходимы строгие показания, к которым мыотносим следующие:1. наличие убедительных данных острого нарушения оттока желчии/или панкреатического сока (по данным УЗИ, ЭГДС или КТ);2.
лабораторное подтверждение механической желтухи;3. анамнестическое подтверждение панкреатических атак в сочетании спризнаками механической желтухи;4. наличие технических возможностей и опыта выполнения всегоспектраэндоскопическихтранспапиллярныхлитотрипсии, литоэкстракции и т.д.).141вмешательств(ЭПСТ,В 100% (35/35) наблюдений по результатам ЭРХПГ одномоментнобыли выполнены лечебные манипуляции, направленные на восстановлениеоттока желчи и панкреатического сока.Лечебно-диагностическиелапароскопии(ЛДЛ),какследуетизназвания, в большей степени имели лечебную, а не диагностическуюнаправленность, поскольку были сопряжены с операционным стресс-ответомна эндохирургическую агрессию и общую анальгезию. ЛДЛ были выполнены6 (75.0%) больным панкреонекрозом ЭТПВ-когорты и 184 (37.3%) пациентамПН-когорты.
В 88.6% (163/184) случаях у больных ПН-когорты лечебнодиагностическая лапароскопия дополнялась холецистостомией.Во время проведения ЛДЛ оценивался характер выпота (серозный,серозно-геморрагическийилигнойный)иегораспространенность,отбирались пробы для биохимического и бактериологического исследований,санировалась и дренировалась брюшная полость. На основании полученныхданных делался предварительный вывод о характере панкреонекроза(жировой или геморрагический, инфицированный или стерильный).Как следует из всего вышесказанного, эндоскопические методы имеютограниченную диагностическую ценность у больных панкреонекрозом,поскольку чаще при их использовании обнаруживаются лишь косвенныепризнаки заболевания, и ограничения рамками показаний в их использованииотводят им, в большинстве случаев, второстепенную роль. Но в вопросахлечения больных панкреонекрозом эндоскопические технологии в настоящеевремя, на наш взгляд, являются приоритетными.4.4 Интегральные методы дифференциальной диагностикипанкреонекрозаДля определения диагностической значимости интегральных методов вдифференциальнойдиагностикелегкогоитяжелогопанкреатитов,проанализированы результаты, полученные при использовании наиболее142известных шкал: Ranson, SOFA и КТ-индекса Balthazar.
В группуисследования включены больные ХВ- и ЭТПВ- когорт с подтвержденнымострым панкреатитом и 84 пациента ПН-когорты.Шкалы Ranson и SOFA использовали у больных ПН-когорты припоступлении их в стационар, у пациентов ЭТПВ-когорты – на вторые сутки,у больных ХВ-когорты – на 2-5 сутки послеоперационного периода, в разгарклинических проявлений острого панкреатита. Компьютерная томографиявыполнялась на 5-10 сутки после начала заболевания.
КТ-индексы Balthazarопределены у 101 пациента: у 43, 22 и 36 больных ХВ-, ЭТПВ- и ПН-когорт,соответственно.Для подтверждения наличия гнойных осложнений при ПН на 10-14сутки определяли концентрацию прокальцитонина (ПКТ) сыворотки крови.Концентрацию ПКТ в сыворотке крови равную 2,0 нг/мл и болеерасценивали как указание на септическое состояние больного. Для удобствастатистической обработки данные концентрации ПКТ в исследуемой группезакодировали следующим образом: до 2,0 нг/мл – тест отрицательный, 2,0нг/мл и более – тест положительный.После обработки данных более чем тысячи клинических наблюдений вКлиникефакультетскойхирургииВолгГМУразработанпростойидостоверный математический критерий оценки динамики состояния больныхпри лечении острого панкреатита.
Для его вычисления не требуютсяобширные лабораторные исследования, физикальные и лабораторныеобследования, как при использовании общепринятых шкал (Ranson, SOFAIII, SOFA и др.). Для определения «динамического индекса панкреатита»(ДИП), как он был назван, предложено использовать следующую формулу:ДИП=(А1/А0)×(PS1/PS0)×(L1/L0)×(Кр1/Кр0), где:А1 – уровень амилазы сыворотки крови в настоящий момент;А0 – предыдущий уровень амилазы сыворотки крови;PS1 – среднее значение пульса в настоящий момент;PS0 – предыдущее среднее значение пульса;143L1 – лейкоцитемия в настоящий момент;L0 – предыдущая лейкоцитемия;Кр1 – уровень креатинина крови в настоящий момент;Кр0 – предыдущий уровень креатинина крови.После математической обработки полученных данных и числовойинтерпретации ДИП (меньше или больше 1 балла), можно сделать вывод оположительной или отрицательной динамике патологического состояния.При значении ДИП<1.0 следует думать о положительной, а при ДИП≥1.0 –об отрицательной динамике.
Исходя из этого, проводится коррекцияпротивопанкреатической терапии. Мы рекомендуем использовать этотпоказатель в первые 10 суток заболевания.Таблица 4.14 – Первичные показатели шкал Ranson и SOFAКогортаХВ (n=341)ЭТПВ (n=65)ПН (n=84)ИтогоRanson, M±sЛегкийТяжелыйпанкреатитпанкреатит2.5±0.8*5.3±1.1*1.8±0.3*3.7±1.0*5.1±1.32.4±0.75.1±1.1SOFA, M±sЛегкийТяжелыйпанкреатитпанкреатит7.6±1.2*11.1±1.75.9±1.4*9.3±1.910.7±2.17.3±1.210.9±1.8*, - статистически значимое различие ХВ- и ЭТПВ-когорт (U – M.-W., p˂0.05).У больных всех подгрупп средние значения интегральных шкал Ransonи SOFA были меньше 3 и 9 баллов, соответственно, при легком теченииОПП, и больше 3 и 9 баллов, соответственно, при панкреонекрозе. Носредние показатели не раскрывают полной картины.
Так, у 8 и 6 из 47 (17.0%и 12.8%) больных ХВ-когорты, 2 из 8 (25.0%) пациента ЭТПВ-когорты и у 18и 14 из 84 (21.4% и 16.6%) больных ПН-когорты с панкреонекрозамипоказатели шкал Ranson и SOFA были меньше 3 и 9 баллов, соответственно.Таким образом, диагностические специфичности шкал Ranson и SOFA висследуемых группах составили 78.9% и 81.9%, соответственно.Также, статистически значимые различия в бальных оценках тяжестисостояния с использованием шкал Ranson (при легком и тяжеломпанкреатите) и SOFA (при легком панкреатите) обнаружены при оценке144больных ХВ- и ЭТПВ-когорт (U-критерий Манна-Уитни, р˂0.05). Очевидно,что на эти показатели влиял травматизм оперативного вмешательства.Для оценки динамики патологического процесса и адекватностипротивопанкреатической терапии на 3-5 и 6-10 сутки проведен повторныйанализ с использованием шкалы SOFA и ДИП.
Сравнительный анализприменения этих двух методов оценки динамики состояния больных сострым панкреатитом представлен в таблице 4.15.Таблица 4.15 – Сравнительная оценка динамики тяжести состояния больныхВремя,суткис использованием шкалы SOFA и ДИПКогорта6-103-5ХВ (n=341)Количество больных, nПоложительнаяОтрицательнаядинамика, n(%)динамика, n(%)SOFAДИПSOFAДИП69(20.2%)83(24.3%)272(79.8%)258(75.7%)χ2Пирсона,р0.2078ЭТПВ (n=65)53(81.5%)54(83.1%)12(18.5%)11(16.9%)0.8810ПН (n=84)1(1.2%)-83(98.8%)84(100%)-Всего123(25.1%)137(28.0%)367(74.9%)353(72.0%)0.2876ХВ (n=341)292(85.6%)288(84.5%)49(14.4%)53(15.5%)0.4648ЭТПВ (n=65)57(87.7%)55(84.6%)8(12.3%)10(15.4%)0.6176ПН (n=84)37(44.0%)39(46.4%)47(56.0%)45(53.6%)0.7948386(78.8%)382(78.0%)104(21.2%)108(22.0%)0.7033ВсегоДИП – динамический индекс панкреатита.За положительную динамику состояния больных было принятоуменьшение количества баллов по SOFA и ДИП˂1.0, за отрицательнуюдинамику – увеличение количества баллов по SOFA и ДИП≥1.0.Как показано в таблице 4.15, статистически значимых различий вобъективизации динамики состояния больных при использовании шкалыSOFA и формулы динамического индекса панкреатита не выявлено (р˃0.05вовсехкогортахисследования).Существеннымипреимуществамииспользования ДИП, в отличие от SOFA, являются простота вычисления иотсутствие необходимости проведения большого количества дорогостоящихисследований.145Немаловажное значение в принятии решения о выполнении того илииного хирургического вмешательства имели результаты компьютернойтомографии с контрастированием, которая выполнялась на 5-10 суткизаболевания, в период, когда сформированы основные очаги поражениятканей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
