Диссертация (1139581), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Тщательный сбор аллергологического анамнезапозволил избежать более грозных аллергических осложнений.- Гипотония (систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. – у нормотоников иснижение более чем на 40% – у гипертоников), как следствие сегментарнойдесимпатизации, наблюдалось у 108 (в 10,3% случаев) из 1051 пациентов. В85,2% (у 92 больных) наблюдений это было связано с недостаточной«водной» нагрузкой (менее 5 мл/кг) до начала развития симпатическогоблока (через 15-20 мин после введения основной дозы местного анестетика).Придание больному положения Тренделенбурга и быстрая инфузия 300-500мл гидроксиэтилкрахмала, без применения вазопрессоров, позволилостабилизировать гемодинамику у 92,4% пациентов.- Брадикардия (ЧСС менее 60 в 1мин) на фоне снижения преднагрузки(рефлекс Бецольда-Яриша), вызванная теми же причинами, что и гипотония,у 98 (в 9,3% случаев) из 1051 пациентов была купирована инфузионнойтерапией и последующим в/м введением раствора Атропина 0,1%-05,-1,0.- Развитие тоникоклонических судорог на введение тест-дозы (р-рЛидокаина 2%-3,0) зафиксировано у 1 (в 0,09% случаев) пациентки.
Это былосвязано с ОРибочной постановкой катетера в сосудистое сплетение.Судорожный синдром быстро купировался в/в введением растворовСибазона 10мг и тиопентала натрия 200мг. От проведения ГЭА отказались.- Инфицирование места пункции в виде образования постпукционногоабсцесса диагностировано у 2 (в 0,2% наблюдений) пациентов на 4 и 5 суткипроведенияпродленнойГЭА,чтопотребовалохирургическоговмешательства. У больных исследованных групп не было ни одного случаяразвития гнойного эпидурита.- Постпункционные боли в области позвоночника, потребовавшиеучастие в лечении невролога, документально зафиксированы у 6 (в 0,6%случаев) пациентов.
При выписке из стационара в 100% наблюдений у этихпациентов неврологического дефицита не обнаружено.110Как показано выше, так называемые, «малые» осложнения примененияГЭА, с которыми эффективно может справиться врач-анестезиолог безпривлечения других специалистов и не приводящие к риску для жизни иснижению ее качества, выявлены в 18,8% наблюдений. Но за 20 летприменения ГЭА у пациентов исследованных групп не было ни одногопотенциально фатального осложнения или осложнения, приводящего кинвалидизации и снижению качества жизни.111ГЛАВА IV.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТАНесмотря на очевидный прогресс в совершенствовании методовинструментальнойдиагностики,досихпорпроблемараннейдифференциальной диагностики тяжелого панкреатита не теряет своейактуальности.Недостаточнаяинформативностьраспространенныхидоступность высокотехнологичных отдельных методов исследования можетпривести к несвоевременной диагностике этого грозного заболевания, чточревато развитием потенциально фатальных осложнений.На наш взгляд алгоритм дифференциальной диагностики тяжелогопанкреатитадолженсодержатьтесты,соответствующиенекоторымкритериям, к которым мы относим:- высокоинформативность и высокоспецифичность;- доступность;- малоинвазивность;- низкую себестоимость.Для разработки алгоритма ранней дифференциальной диагностикитяжелого панкреатита, включающие тесты, отвечающие этим критериям,проведен анализ историй болезней больных всех трех когорт исследования.Нами проанализирован собственный клинический материал за 20 летработыКлиникифакультетскойхирургииВолгГМУ,проведенасравнительная оценка клинико-анамнестических, лабораторных данных ирезультатов инструментальных методов исследования для определениявозможности ранней дифференциальной диагностики тяжелого панкреатитаи создания оптимального диагностического алгоритма.На основании полученных данных, к основным методам обследованиябольных можно отнести: сбор демографических и клинико-анамнестическихданных, оценка тяжести сопутствующей патологии, физикальные методы112исследования (вес, рост, АД, PS), клинический и биохимический анализыкрови, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), УЗИ в динамике, КТ и ЭРХПГ.4.1 Демографические и клинико-анамнестические предикторыострого панкреатитаПри поступлении в стационар у всех пациентов, при оформленииистории болезни, были отражены основные демографические данные: пол,возраст, вес и рост.
В таблице 4.1 представлены данные о частоте развитияОПП у больных ХВ- и ЭТПВ-когорт и инфицированного панкреонекроза упациентов ПН-когорты в зависимости от демографических данных.Таблица 4.1 – Частота развития острого послеоперационного панкреатита (I иII когорты) и инфицированного панкреонекроза (III когорта) в зависимостиот демографических данныхИМТ, кг/м2ПолВозраст, летПоказательХВ-когортаЭТПВ-когортаПН-когорта(n=1597)(n=783)(n=493)ОППВсегоОППВсегоИПНВсегоДо 3011(13.9%)794(7.7%)5221(31.3%)6731-5062(15.3%)40515(8.4%)17950(22.1%)22651-70162(22.0%)73725(7.8%)32134(27.6%)123Более 70106(28.2%)37621(9.1%)23116(20.8%)77Итого341(21.4%)159765(8.3%)783121(24.5%)493Женский195(20.7%)94341(8.2%)50162(28.4%)218Мужской146(22.3%)65424(8.5%)28259(21.5%)275Итого341(21.4%)159765(8.3%)783121(24.5%)493До 30150(16.0%)93638(7.6%)50259(23.5%)25131-40139(28.1%)49414(6.3%)22139(23.2%)168Более 4052(31.1%)16713(21.7%)6023(31.1%)74Итого341(21.4%)159765(8.3%)783121(24.5%)493ОПП – острый послеоперационный панкреатит; ИПН – инфицированный панкреонекроз;ИМТ – индекс массы тела.113Как показано в таблице 4.1, пол больных не оказывал существенноговлияния на частоту развития ОПП у пациентов 1-й и 2-й когорт иинфицирования очагов панкреонекроза и парапанкреатических жидкостныхскоплений у больных 3-й когорты.
По этому показателю трудно оценить рискразвития вышеописанных осложнений. В то же время, у пациентов ХВ- иЭТПВ-когорт с ожирением 1-2 степени (ИМТ=31-40кг/м2) и морбидныможирением (ожирение 3 степени, ИМТ˃40кг/м2) частота развития ОПП быладостоверно выше, чем у больных с нормальным весом тела ((ОР 2.23; 95%ДИ [1.49-3.35]) и (ОР 3.57; 95% ДИ [1.81-7.05]), соответственно). В 3-йкогорте у больных с морбидным ожирением чаще развивались гнойносептические осложнения (31.1% против 23.5%), но это различие былостатистически незначимо (ОР 1.48; 95% ДИ [0.86-2.55]).I-IIОПП или1-якогорта243(19.7%)когорта60(8.8%)когортаИПН, n(%)2-яисследованияASA3-яКогортаТаблица 4.2 – Частота развития острого послеоперационного панкреатита (I иII когорты) и инфицированного панкреонекроза (III когорта) в зависимостиот тяжести сопутствующей патологии79(21.8%)III-IVВсегоОПП илиИПН, n(%)ИтогоОР (95% ДИ)Всего123198(26.8%)36615970.73 (0.57-0.96)6835(5%)1007831.66 (0.65-4.29)36342(32.3%)1304930.58 (0.37-0.91)ОПП – острый послеоперационный панкреатит; ИПН – инфицированный панкреонекроз;ОР – относительный риск; 95% ДИ – 95% доверительный интервал.114Как отмечено в главе II, у большинства больных групп исследованиявыявлены разной степени тяжести сопутствующие заболевания.
В таблице4.2 представлен результат анализа влияния этого фактора на частотуразвития ОПП и ИПН у пациентов когорт исследования.В результате обработки полученных данных мы выяснили, что степеньтяжестисопутствующейпатологиинеоказываласущественного(статистически достоверного) влияния на частоту развития ОПП послеэндоскопических вмешательств (2-я когорта).Высокая степень тяжести (ASA III-IV) сопутствующей патологиинегативно сказалась на течении основного заболевания у больных ХВ- и ПНкогорт. Сниженные функциональные резервы и адаптационные возможностиу этих больных достоверно чаще не позволяли предотвратить развитие ОППпосле хирургических вмешательств (ОР 1.36; 95% ДИ [1.04-1.77]) и гнойносептических осложнений панкреонекроза.
Инфицированный панкреонекрозбыл диагностирован у 32.3% (42/130) больных ПН-когорты с выраженнойсопутствующей патологией. Этот показатель был достоверно выше убольных данной категории, чем у пациентов без (или с незначительной)сопутствующей патологии (ASA I-II), (ОР 2.15; 95% ДИ [1.50-3.09]).Для определения степени риска развития ОПП у больных даннойкатегории могут быть полезны сведения о перенесенных ими ранеезаболеваниях. Так, в зону риска развития ОПП входили пациенты, у которыхв анамнезе уже были атаки острого панкреатита. Исследуя данные анамнезажизни, мы выяснили, что у 9.3% (149/1597) больных ХВ-когорты и у 12.5%(98/783) пациентов ЭТПВ-когорты были эпизоды острого панкреатита. Витоге, частота развития ОПП у них была достоверно выше, чем у больных снеосложненным, по этому заболеванию, анамнезом (в 34.9% (52/149) против20% (289/1448) и 14.3% (14/98) против 7.4% (51/685) наблюдений,соответственно), (ОР 2.15; 95% ДИ [1.50-3.09] и ОР 2.07; 95% ДИ [1.103.92]).115При сборе жалоб пациентов ПН-когорты наиболее частыми из нихявлялись боль в животе, тОРнота, рвота, слабость, сухость во рту.
Больныечасто отмечали интенсивную боль в эпигастрии, левом и/или правомподреберье, опоясывающего характера или диффузную, плохо поддающуюсякупированию ненаркотическими анальгетиками и спазмолитиками. Нередкоопределялись положительные симптомы раздражения брюшины, напряжениепередней брюшной стенки. Боль, обычно постоянная, могла несколькоуменьшаться в положении больного с прижатыми к животу коленями.Болевой синдром был выражен различно, пациенты оценивали боль впределах от «незначительной» до «невыносимой».В таблице 4.3 отражены наиболее типичные жалобы больных припанкреонекрозе, на примере больных ПН-когорты.Таблица 4.3 – Наиболее часто предъявляемые жалобы больных припанкреонекрозе (ПН-когорта)ЖалобыБоль в животеКоличество больныхУтвердительный Отрицательныйответответ493-Частотапредъявленияжалобы100%Рвота4197485.0%ТОРнота4781597.0%Сухость во рту36912474.8%Слабость27821556.4%Сердцебиение25423951.5%Одышка5643711.4%Как показано в таблице, наиболее часто, помимо жалоб на боль вживоте, больные жаловались на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения,сухость во рту и слабость.
Но специфичными эти жалобы назвать нельзя, таккак они характерны и для других острых абдоминальных хирургическихпатологий.116При осмотре больных в ряде случаев (у 289 (58.6%) больных из 493)обращалонасебявниманиепокраснениелица,такназываемый«калликреиновый румянец», возникающее вследствие увеличения в плазмекрови содержания вазоактивных веществ. По этой же причине у рядапациентов (в 43.8% (216/493) наблюдений) выявлялись синефиолетовыепятна по боковым поверхностям живота (симптом Грея-Тернера), напередней брюшной стенке (симптом Холстеда) или вокруг пупка (симптомГрюнвальда).Рвотные массы часто (у 83.6% (412/493) пациентов) содержали примесьжелчи или геморрагический компонент. Вследствие метеоризма и парезакишечника у больных часто отмечалось вздутие живота (в 65.7% (324/493)наблюдений), нередко обнаруживались зоны гиперестезии (в 26% (128/493)случаев), связанные с сенсибилизацией рецепторов кожи и дисбалансомвегетативной нервной системы в сторону симпатикотонии.При пальпации в эпигастральной области нередко (в 53.8% (265/493)случаев) определялся воспалительный инфильтрат, в 47.5% (234/493)наблюденийвправомподреберьепальпировалсяувеличенныйинапряженный желчный пузырь (при сочетании с желтухой – симптомКурвуазье).При аускультации у 21.1% (104/493) больных определялось ослаблениедыхания в нижних отделах легких (чаще левого), что было связано сразвитием экссудативного плеврита у данной категории пациентов.Однимизпанкреонекрозомнаиболее(в94.7%постоянных(467/493)симптомовслучаев)являласьубольныхвыраженнаятахикардия (от 110 ударов в минуту и более) при нормальной илисубфебрильной температуре тела.
У большинства (у 311 (63.1%) из 493)больных отмечалось снижение суточного диуреза, вплоть до выраженнойолигоурии.Конечно, не весь спектр симптомом удалось отразить в базе данныхбольных. Часть жалоб и патологических симптомов были индивидуальны и117связаны с характером и тяжестью сопутствующей патологии, но из всеговыше сказанного можно заключить, что индивидуальный подход ктщательному сбору анамнеза и выявлению патологических симптомов ужена этапе приемного покоя позволяют заподозрить у больного развитиепанкреонекроза.4.2 Лабораторные исследования в дифференциальнойдиагностике тяжелого панкреатитаРезультаты, полученные в ходе сбора анамнезов заболевания и жизнибольных, объективной оценки жалоб и симптомов заболевания значительносуживают спектр диагностического поиска, но этих данных недостаточно дляверификациидиагноза.Существеннуюпомощьвдифференциальнойдиагностике панкреонекроза оказывают различные лабораторные методыисследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
