Диссертация (1139581), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Для выполнения внутривенногоконтрастирования применяли неионные контрастные вещества (омнипак,ультравист). Исследование выполнялось в положении пациента лежа наспине, с запрокинутыми за голову руками. Производили 2-3 серии снимков (внативную, венозную и артериальную фазы). После выполнения томографиипроводили сканирование в каудальном направлении от уровня левого куполадиафрагмыдомалоготаза.Дляполученияобзорныхтомограммподжелудочной железы обычно использовалась толщина среза 5-10мм.Во время исследования мы оценивали состояние ПЖ (на наличиеочаговыхобразованийвподжелудочнойжелезе,определялисьееанатомические особенности, структура и контуры паренхимы, протоковойсистемы),окружающихоргановиперипанкреатическойклетчатки,региональных лимфатических, ширина и структура вне- и внутрипеченочныхжелчныхпротоков.Приобнаружениикистподжелудочнойжелезыопределялся размер кисты, толщина капсулы, локализация, синтопия,характер содержимого, наличие перегородок, денситометрическая плотностьжидкостного образования, характер контрастирования полости и капсулы.772.2.1.4 ЭзофагогастродуоденоскопияПриЭГДСдвенадцатиперстнойвыявлялиськишки,изменениявозможнуюслизистыхихжелудкадеформацию,ипризнакидуоденальной непроходимости.
При осмотре зоны БДС обращали вниманиена степень выраженности и ригидность соска, форму его устья, наличие илиотсутствие перипапиллярных дивертикулов или объемных образований,косвенных признаков острого панкреатита (участков липолиза на слизистой).Рисунок 5. Эндофото. Осмотр зоны большого дуоденального сосочка приЭГДС.При обнаружении изменений в слизистой желудка илидвенадцатиперстной кишки для проведения дифференциальной диагностикивыполнялась прицельная биопсия.2.2.1.5 Эндоскопическаяретроградная холангиопанкреатографияЭндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполняласькак с диагностическими, так и с лечебными целями.Для выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательствврачи-эндоскописты использовали дуоденоскоп «Olympus EVIS exera TJFQ160-VR» с диаметром инструментального канала 4.2мм, эндоскопическиевидеопроцессоры «Olympus CV-150» и «Olympus EVIS exera CV-160»,монитор «Olympus OEV 191» фирмы «Olympus Corp., Japan».Для выполнения типичной (струнным папиллотомом) и атипичной(торцевым или игольчатым папиллотомом) папиллотомии использовали78электрохирургический блок PSD-10 (Olympus) с возможностью подачи тока втрех режимах («коагуляция», «резание» и «смешанном» режиме) смощностью до 200 Вт, с регулируемым «шагом» настройки от 5 до 10 Вт.При канюляции протоков применяли стандартные катетеры для ЭРХПГPR-113Q (Olympus), а также однопросветные катетеры с возможностьюпроведения струны-проводника GT-1-T.Для выполнения ЭПСТ использовали однопросветные папиллотомыKD-28Q с монофиламентной режущейструной, а такжеторцевыепапиллотомы KD-10Q и KD-11Q (Olympus).При удалении конкрементов использовались баллонные экстракторытипа Фогарти и корзинчатые экстракторы типа Дормиа: FG-23Q (Olympus),WEB-3X6 и MSB-2X4-6 (Wilson-Cook Medical Inc.).А) Баллонная пластика БДС.В) ЭПСТ.C) ЭПХ нитиноловым стентом.D) ЭПХ пластиковым стентом.79E) Баллонная литоэкстракция.F) Литоэкстракция корзиной Дормиа.Рисунок 6.
Эндофото. Виды эндоскопических транспапиллярныхвмешательств.С целью дилятации стриктур протока поджелудочной железыприменяли баллонные дилятаторы QBD-6X3 и QBD-8X3 диаметром 6 и 8 мм(Wilson-Cook Medical Inc.).При эндопротезировании желчных протоков (ЭПХ) и стентированиипротоков поджелудочной железы (СВП) использовали билиарные ипанкреатические стенты: тип Амстердам – PBD-210 диаметром 10 Fr(Olympus), CLSO и PBS диаметром 8,5 и 10 Fr, тип Танненбаум – TTSOдиаметром 8,5, 10 и 11,5 Fr, а также панкреатические стенты GPSOдиаметром 7 Fr (Wilson-Cook Medical Inc.). Для установки пластиковыхстентов использовали систему доставки стента OASIS (Wilson-Cook MedicalInc.).Дляэндопротезированияжелчныхпротоковприменялисьметаллические покрытые и непокрытые билиарные стенты Hanarostent® (M.ITech Co., Ltd) с рабочим диаметром 8 и 10 мм.80а.б.Рисунок 7.
ЭРХПГ. Состояние после стентирования холедоха и вирсунговапротока (а) и назобилиарного дренирования (б).При выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательствиспользовались стандартные струны-проводники THSF-35-400, и проводникис гидрофильным покрытием и метрической разметкой MET-35-480, MET-25480 (Wilson-Cook Medical Inc.).ЭТПВ проводили натощак (последний прием пищи и воды не менеечем за 6-10 ч до процедуры). Для визуализации протоковой системыприменяли контрастные вещества (омнипак, ультравист), разбавленныефизиологическим раствором в соотнОРении 1:1.2.2.2 Лабораторные исследованияДля полноты клинической картины эффективности применения тех илииных методов профилактики и лечения тяжелого панкреатита, нами изученадинамика основных показателей общеклинического и биохимическогоанализов крови у больных всех трех когорт.
С этой целью проведенсравнительныйанализдинамикиуровнейлейкоцитемии,амилазы,билирубина, сахара крови у больных групп сравнения.Общеклинический и биохимический анализы крови были выполненывсем пациентам. Для выявления изменений показателей крови у больных мы81оценивали следующие основные параметры: в общеклиническом анализекрови–гемоглобин,лейкоциты,лимфоцитыискоростьоседанияэритроцитов (СОЭ); в биохимическом анализе крови – билирубин и егофракции,аланинаминотрансфераза(АлАТ),аспартатаминотрансфераза(АсАТ), амилаза, глюкоза и общий белок.2.2.3. Интегральные методы исследованияИнтегральные методы исследования в настоящий момент чащеиспользуются при проведении каких-либо клинических испытаний и, ксожалению, часто не используются врачами в повседневной практике. Авысокаястоимостькомпьютернойсетипрограммногоиобеспечения,общедоступностибазотсутствиеданныхединойучрежденийздравоохранения сдерживают их широкое применение.Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза для жизнибольного использовались различные бальные системы: критерии Ranson иSOFA.Критерии Ranson для острого панкреатита:1.При поступлении в отделение:1.1Возраст, более 55 лет;1.2 количество лейкоцитов, более 16× 109/л;1.3 глюкоза сыворотки крови, более 11ммоль/л;1.4 активность ЛДГ, более 300МЕ;1.5 активность АсАТ, более 250МЕ.2.
Спустя 48 часов:2.1 снижение гематокрита более чем на 10%;2.2 азот мочевины сыворотки крови, более 1,8ммоль/л;2.3 кальций сыворотки крови, менее 2ммоль/л;2.4 дефицит оснований, более 4 мэкв/л;2.5 секвестрация жидкости, более 6л.82Каждый симптом оценивается в один балл. При получении суммы в 3 иболее баллов острый панкреатит признавался тяжелым.Болеединамична,нотребуетбольшогоколичествасложныхисследований система SOFA (acute physiology and chronic health evaluation).Учет показателей проводился с помощью компьютерных программ. Натяжелый панкреатит указывала сумма в 9 и более баллов.На Кафедре факультетской хирургии ВолгГМУ под руководствомпрофессора Андрея Георгиевича Бебуришвили созданы и запатентованыновые интегральные методы ранней диагностики (Патент на изобретение №2460465, 2012) и прогнозирования (Патент на изобретение № 2476878, 2013)развития острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярныхвмешательствах.
Основными их преимуществами мы считаем простотуиспользования и достоверность выводов, сделанных на основе полученныхрезультатов.Для оценки данных, полученных при компьютерной томографии,применяли КТ-индекс Balthazar (табл. 2.18).Таблица 2.18 – КТ-индекс тяжести острого панкреатита(Balthazar E.J. et al., 1990)ПЖ, %некрозаПлощадьСтепень изменения ПЖПоказательAБаллы0B1C2D3E4Нет<30%30-50%024>50%6ОписаниеНормальная ПЖЛокальное или диффузное увеличение ПЖ игиподенсивные включения с нечеткими контурами,расширение панкреатического протокаПризнаки В с воспалительными изменениями вперипанкреатической клетчаткеПризнаки С с единичными жидкостнымиобразованиями вне ПЖПризнаки D и два или более жидкостных образованийили газ в панкреатической или перипанкреатическойобластиОднородное увеличение ПЖНекроз не превышает размеров головки ПЖНекроз более 30%, но менее 50% ПЖПлощадь некротического поражения превышает 50%объема ПЖПЖ – поджелудочная железа.83Индекс тяжести определялся путем суммирования баллов.Нанашпрофилактикивзгляд,иоднимлеченияизосновныхбольныхкогорткритериевадекватностиисследованияявлялосьэффективное купирование болевого синдрома.
Для объективизации болевогосиндрома мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). ВАШпредставляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которойсоответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкалеотражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Пациентупредлагалосьсделатьнаэтойлинииотметку,соответствующуюинтенсивности испытываемой им данный момент боли. Расстояние междуначалом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряли всантиметрах и округляли до целого.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
