Диссертация (1139581), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В основной группе больных данной категории было достоверноменьше, чем в контрольной группе (8.3% (17/204) против 15.8% (42/266)) (ОР0.48; 95% ДИ [0.26-0.88]). В связи с этим, при сравнении результатов лечениябольных групп исследования это различие будет учтено.Как показано в таблице 2.12, у 4.7% (23/493) больных ПН-когорты либоне удалось выяснить время дебюта заболевания, либо эти сведенияотсутствуют в истории болезни в связи с дефектом их заполнения. Но69отсутствие этих данных не могло сказаться на результатах данногоисследования из-за незначительности выброса.Таблица 2.13 – Конкурирующие заболевания больных ПН-когортыКоличество больныхосновнаяконтрольнаягруппа, n(%)группа, n(%)68(32.2%)92(32.6%)КонкурирующеезаболеваниеОстрый холециститВсего160(32.5%)ПХЭС13(6.2%)16(5.7%)29(5.9%)Тупая травма живота3(1.4%)2(0.7%)5(1%)Нет127(60.2%)172(61%)299(60.6%)Итого211(100%)282(100%)493(100%)У пациентов групп исследования с тяжелым панкреатитом нередкодиагностироваласьостраяилихроническаяпатологияГПБЗ.Конкурирующие заболевания больных обеих групп представлены в таблице2.13.Острый холецистит был диагностирован почти у каждого третьего (в32.5%(160/493)наблюдений)больногопанкреонекрозом,апостхолецистэктомический синдром (ПХЭС) у 5.9% (29/493) пациентовобщей выборки.
В основной и контрольной группах количество больных сострым холециститом и ПХЭС было сопоставимо ((ОР 0.98; 95% ДИ [0.671.44]) и (ОР 1.09; 95% ДИ [0.51-2.33]), соответственно).Припанкреатитапоступлениибольныхопределеннуюсклиническойдиагностическуюкартинойценностьострогопредставлялисведения о причине и пусковом моменте развития этого патологическогосостояния (табл.
2.14).Висследуемыхгруппахчащесимптомы острогопанкреатитаразвивались после погрешностей в диете (в 58.2% наблюдений) иалкогольного эксцесса (в 25.8% наблюдений). У значительного числабольных (у 74 из 493 (15%) пациентов) явную причину развития острогопанкреатита установить не удалось.70Таблица 2.14 – Возможная причина развития панкреонекрозаПричинаразвитияАлиментарнаяКоличество больныхосновнаяконтрольнаягруппа, n(%)группа, n(%)120(56.9%)167(59.2%)Всего287(58.2%)Алкоголь61(28.9%)66(23.4%)127(25.8%)Травма3(1.4%)2(0.7%)5(1.0%)Не выявлена27(12.8%)47(16.7%)74(15%)Итого211(100%)282(100%)493(100%)Травматическоеповреждениеподжелудочнойжелезыявилосьпричиной развития панкреонекроза лишь у 1.0% (5/493) исследуемыхпациентов.
В основной и контрольной группах алиментарная причинаразвития ПН определена у 56.9% (120/211) и у 59.2% (167/282) больных,соответственно (ОР 0.91; 95% ДИ [0.63-1.31]). Алкогольный эксцесспредшествовал развитию патологической симптоматики у 28.9% (61/211) и у23.4% (66/282) пациентов основной и контрольной групп, соответственно(ОР 1.33; 95% ДИ [0.89-2.00]). По этим показателям группы исследованиясопоставимы, на что указывают результаты статистической обработкиданных.Оценить тяжесть сопутствующей патологии у пациентов даннойкатегории возможно достаточно условно, поскольку у большинства больныхпанкреонекрозом (за исключением посттравматического) присутствовал,если можно так выразиться, «неблагоприятный фон» в виде хроническихзаболеваний дуоденопанкреатобилиарного сегмента (холелитиаз, ЯБДК ит.д.) и/или эндокринных желез и/или центральной нервной системы(хронический алкоголизм).71Таблица 2.15 – Распределение больных по тяжести сопутствующейпатологииКоличество больных (n=493)основнаяконтрольнаягруппа, n(%)группа, n(%)87(41.2%)114(40.4%)ASAIВсего201(40.8%)II64(30.3%)98(34.8%)162(32.9%)III38(18%)45(16%)83(16.8%)IV22(10.5%)25(8.8%)47(9.5%)Итого211(100%)282(100%)493(100%)Поэтому, в таблице 2.15 представлено распределение больных групписследования в зависимости от тяжести сопутствующей патологии с учетомхронических заболеваний сердечнососудистой, дыхательной и мочеполовойсистем, а также острой патологии ЦНС (последствий острого нарушениямозговогокровообращения).Какизвестно,этиорганыисистемыподвергаются наиболее «жесткой проверке на прочность» у больныхпанкреонекрозом.Как показано в таблице, у 59.2% (292/493) больных ПН-когортывыявленыхроническиезаболеванияорганов-мишеней.Приэтом,статистически значимых различий групп исследования по этому показателюне выявлено (ОР 1.03; 95% ДИ [0.72-1.49]).
Такая же тенденция сохраниласьпри сравнении пациентов основной и контрольной групп с выраженнойсопутствующейпатологиейвстадиикомпенсации(ASAIII)исубкомпенсации (ASA IV): 18% (38/211) против 16% (45/282) (ОР 1.16; 95%ДИ [0.72-1.86]) и 10.5% (22/211) против 8.8% (25/282) (ОР 1.20; 95% ДИ[0.65-2.19]) наблюдений, соответственно.Отдельнохочетсяостановиться на довольнораспространеннойпатологии у больных панкреонекрозом – ожирении.
Это патологическоесостояние, сопровождающееся определенными гормональными сдвигами, не72только утяжеляет течение основного заболевания, но и в значительной мереосложняетинструментальнуюдиагностику(УЗИ-диагностику),чтозначительно снижает их практическую ценность.Таблица 2.16 – Индекс массы тела (ИМТ) у больных групп сравненияИМТ(кг/м2)показательКоличество больных (n=493)основнаяконтрольнаягруппа, n(%) группа, n(%)76(36%)113(40.1%)ВсегоДо 25норма26-30Предожирение18(8.5%)44(15.6%)62(12.6%)31-35Ожирение 1 степени36(17.1%)46(16.3%)82(16.6%)36-40Ожирение 2 степени39(18.5%)47(16.7%)86(17.4%)Более 40Ожирение 3 степени42(19.9%)32(11.3%)74(15.1%)211(100%)282(100%)493(100%)Итого189(38.3%)В таблице 2.16 показано распределение больных основной иконтрольной групп в зависимости от росто-весового показателя – индексамассы тела (ИМТ).
Более подробно этот показатель будет описан в главе 2.2.Как показано в таблице, почти 50% (242 из 493 исследуемых) больныхимели ту или иную степень ожирения. Это в значительной степениосложнялосвоевременнуюдиагностикуиутяжелялотечениепатологического процесса. В основной и контрольной группах ожирение 1-3степеней выявлено у 55.5% и 44.3% больных, соответственно (ОР 1.56; 95%ДИ [1.09-2.24]). Морбидное ожирение (ожирение 3 степени) диагностированоу 19.9% (42/211) пациентов основной группы и у 11.3% (32/282) больныхконтрольной группы (ОР 1.94; 95% ДИ [1.18-3.21]). После статистическойобработки полученных данных стало очевидно, что в основной группебольных с этой патологией было достоверно больше.Лечение больных панкреонекрозом включало в себя не толькоконсервативные, но и эндохирургические методы.
Но хирургические аспектылечения больных с данной патологией на Кафедре факультетской хирургииВолгГМУ изучаются другим исследователем. Поэтому в таблице 2.1773приводятся самые общие данные об эндоскопических и «открытых»хирургических вмешательствах у пациентов ПН-когорты.Таблица 2.17 – Эндохирургические вмешательства у больных групписследованияКоличество больных (n=493)ЭндохирургическиеОсновная группаКонтрольная группавмешательства(n=211), n(%)(n=282), n(%)данетЭТПВ17(8.1%)194(91.9%)ЛХС64(30.3%) 147(69.7%)«Открытые»операциивсего211данет18(6.8%)264(93.2%)99(35.1%)183(64.9%)(100%)90(42.7%) 121(57.3%)всего282(100%)153(54.3%) 129(45.7%)ЭТПВ – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство; ЛХС – лапароскопическая холецистостомия.Висследованныхгруппахэндоскопическиетранспапиллярныевмешательства выполнены 7.1% (35/493) больных, а у 33.1% (163/493) и49.3% (243/493) пациентов проведены лапароскопические холецистостомии и«открытые» оперативные вмешательства, соответственно.
Основная иконтрольные группы не отличались по количеству пациентов, которымвыполнены ЭТПВ (ОР 1.29; 95% ДИ [0.64-2.57]), ЛХС (ОР 0.80; 95% ДИ[0.55-1.18]) и хирургические вмешательства (ОР 0.62; 95% ДИ [0.44-1.02]).Обобщая полученные данные, можно было заключить, что основная иконтрольная группы ПН-когорты по большинству демографических иклинических переменных были сопоставимы.2.2 Характер и методы проводимых исследованийВ периоперационном периоде нами использовались как стандартныесхемы инструментального и лабораторного обследования больных, так иинтегральные методики, разработанные, в том числе, и на Кафедрефакультетской хирургии ВолгГМУ.74Объем предоперационного обследования пациентов в первой и второйкогортах зависел от характера заболевания, предполагаемого методаэндоскопического и/или хирургического лечения, срочности вмешательства.У больных ПН-когорты лабораторный и инструментальный мониторингпроводился в объеме, необходимом для понимания динамики процесса иопределения тактики дальнейшего лечения.2.2.1 Инструментальные методы диагностики и лечения2.2.1.1 Ультразвуковое исследованиеВ настоящее время ультразвуковое сканирование, по праву, считаетсяскрининговым методом в диагностике различных заболеваний органовбрюшной полости.
Накоплен огромный опыт применения УЗИ припатологии гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ). При ультразвуковомсканированииоргановГПБЗ,максимальнуюдиагностическуюэффективность УЗИ демонстрирует при выявлении холелитиаза, а такжеобъемных образований печени и поджелудочной железы.Ультразвуковое сканирование выполнялось на аппаратах «Philips HD11XE Ultrasound System» (Нидерланды), «Aloka 3500» (Япония) и «Mindrey DC8» (Китай) конвексными датчиками с диапазоном рабочих частот 2-5 МГц.Рисунок 3. Ультразвуковое исследование.
Киста головки поджелудочнойжелезы.75Все манипуляции проводились натощак в режиме реального времени сиспользованием цветового доплеровского картирования. Во всех случаяхопределялись следующие ультразвуковые признаки: локализация, размеры,форма и эхогенность объемного образования (при их обнаружении), размеры,контуры, структура паренхимы печени и/или поджелудочной железы,наличие капсулы у объемного образования, кист, признаков вирсунголитиазаи кальцинатов в паренхиме, наличие холангиоэктазии и панкреатикоэктазии,состояниерегионарныхлимфатическихузлов,наличиежидкостныхобразований в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинномпространстве,плевральныхполостях.Вовсехслучаяхпроводилиисследование селезенки и сосудов систем воротной и нижней полой вены.2.2.1.2 Контрастная рентгенография органов ЖКТПопоказаниямнекоторымбольнымвыполнялоськонтрастноеисследование с барием желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой итолстой кишки.
Во время его проведения возможно определение контуровпросвета полых органов, их моторно-эвакуаторной функции.При обнаружении объемных образований ЖКТ данные контрастногоисследования помогали в выборе методов эндохирургического лечения иобъема хирургического вмешательства. Учитывая анамнез заболевания,характерпатологическихизмененийпозволялнаметитьпланыэндоскопического внутреннего (ЭПХ и/или СВП) и наружного дренирования(НБД) или чрескожной чреспеченочной холангиостомии.2.2.1.3 Компьютерная томография с контрастированиемКомпьютернаятомографиявыполняласьна64-хдетекторномрентгеновском томографе «Somatom Definition» (Siemens (Germany)) смультисрезовой (от1мм до 30мм) системой сканирования.76Рисунок 4. Компьютерная томография у больного с опухольюподжелудочной железы.Специфической подготовки больных к исследованию, за исключениемограничения приема пищи, не требовалось.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
