Диссертация (1139581), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

С целью определениястепени выраженности основных терапевтических воздействий примененияГЭА, из каждой из когорт случайным образом отобраны истории болезнейбольных основных и контрольных групп.Дляисключенияанестезиологическиесистематическихпособияуошибокпациентоввопривсехслучаяххирургическихиэндоскопических вмешательствах, а также консервативная терапия убольных панкреонекрозом выполнялись автором исследования.3.1 Модуляция стресс-ответаМодуляциястресс-ответа,вбольшейилименьшейстепенисопровождающего как хирургические, так и эндоскопические вмешательства,а также такие тяжелые заболевания, как панкреонекроз, является важнейшейзадачей врача анестезиолога-реаниматолога.Совокупность патофизиологических изменений при стресс-ответе,которую можно условно разделить на эндокринно-метаболический исистемныйвоспалительныйответ(ОвечкинА.М.,2008),нередкосопровождалась у больных исследованных групп, в том числе, снижениемвисцеральнойперфузиииразвитиемабдоминальногокомпартмент-синдрома.По мнению многих авторов, одним из ведущих провоцирующих иподдерживающих факторов развития стресс-синдрома является болевойсиндром.Для сравнения модуляции болевого синдрома проведена оценкасубъективных ощущений больных (по 100 и 54 пациентов групп сравнения91ХВ- и ПН-когорт, соответственно) с использованием визуальной аналоговойшкалы (ВАШ).В таблице 3.1 показаны результаты обработки полученных результатовубольныхпослеоперативныхвмешательствиупациентовспанкреонекрозом.Таблица 3.1 – Динамика показателей ВАШ у пациентов исследованных группПоказатель ВАШОбъектДеньp,Основная Контрольная (χ2 Pearson)изученияизмерениягруппагруппа1-й2.5±0.44.3±0.30.0453*Больные послеоперации2-й1.2±0.33.4±0.40.0378*(n=100)3-й0.8±0.21.8±0.30.06591-й2.7±0.36.2±1.20.0216*Больные с3-й2.1±0.24.8±0.80.0289*панкреонекрозом5-й1.7±0.33.2±0.60.0485*(n=54)7-й1.1±0.21.5±0.30.1893*, - статистически достоверное различие (р<0.05).Как показано в таблице, применение ГЭА, на основе субъективнойоценки больными своих болевых ощущений, обеспечивало достовернолучший обезболивающий эффект в первые два дня послеоперационногопериода, а у пациентов с панкреонекрозом – до пятых суток нахождения встационаре.Модуляция эндокринно-метаболического стресс-ответаЧаще всего о выраженности эндокринно-метаболического стрессответа судят по динамике уровней кортизола и глюкозы сыворотки крови,какпоказателейстимуляциисимпато-адреналовойсистемы,котораясопровождается повышением толерантности к глюкозе и активациейкатаболического процесса.Для сравнения модулирующего эффекта ГЭА и наркотическиханальгетиков проанализированы динамика уровня кортизола (гормона«стресса») и глюкозы крови у 200 пациентов (по 100 больных основной иконтрольнойгрупп)безэндокриннойпатологиипри«открытых»оперативных вмешательствах в верхних этажах брюшной полости.92Кортизол–этоглюкокортикоид,вырабатываемыйкоройнадпочечников, который при попадании в кровь может находиться в двухсостояниях: несвязанный и связанный.Связанный кортизол неактивен, и, по сути, он представляет собойсвоеобразный резерв организма.Несвязанныйкортизолгипофизарно-надпочечниковойучаствуетсистемы,врегуляциитормозитгипоталамо-выработкудругихглюкокортикоидов.

Этот гормон напрямую контролирует метаболизм белков,жиров и углеводов, отвечает за функциональное состояние мышечныхволокон (поперечнополосатых и гладких мышц, миокарда и др.). Несомненнаего роль и в иммунных процессах. При повышении уровня кортизолаподавляется инфекционный и воспалительный процессы, уменьшаетсявлияние гистамина в аллергических реакциях.Отклонение уровня кортизола от нормы (64-536 нмоль/л) приводит кнарушениям функционирования эндокринной системы, что может вызватьсистемные нарушения.Анализ этого лабораторного показателя позволял определить степеньвыраженности стресс-реакции на хирургическое воздействие, пусковыммоментом которой являлся болевой синдром.В таблице 3.2 показана динамика уровня кортизола в крови упациентов исследованных групп.Как показано в таблице, уже ко второму часу оперативноговмешательства у пациентов контрольной группы уровень кортизола в кровистатистически достоверно превышал показатели больных основной группыпри выполнении операций на желудке (Pearson, χ2=166.2, p=0.0389),желчевыводящих путях (Pearson, χ2=161.7, p=0.0217), поджелудочной железе(Pearson, χ2=159.9, p=0.0171) и тонкой кишке (Pearson, χ2=166.9, p=0.0423), апри операциях на печени это достоверное различие зафиксировано уже напервом часу (Pearson, χ2=166.5, p=0.0405).93ХарактероперацииОперациина желудкеОперациина печениОперациина ЖВПОперациина ПЖОперациина тонкойкишкеГруппаТаблица 3.2 – Интраоперационная динамика уровня кортизолау пациентов основной и контрольной группУровенькортизоладооперации,нмоль/лУровень кортизола во время операции,нмоль/лОГ289.6±24.1389.6±22.8689.2±31.7*782.1±25.2*КГ312.7±27.6515.9±25.11113.4±36.2*1654.7±31.9*ОГ314.6±18.7472.8±23.4*792.2±26.7*849.6±27.8*КГ287.5±20.1712.5±21.9*1087.3±28.1*1265.4±24.5*ОГ504.4±23.8564.2±24.9613.5±21.6*КГ389.1±21.6858.4±27.11142.7±35.7*ОГ458.3±23.7854.2±31.5953.8±36.9*883.6±39.1*912.7±40.2*КГ326.7±19.6967.6±34.22189.2±45.7*2324.4±47.9*2595.6±57.8*ОГ375.9±28.2745.8±34.1832.7±39.9*КГ312.8±37.51079.3±38.21628.6±45.3*1 час2 час3 час4 часОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; ЖВП – жечевыводящие протоки; ПЖ – поджелудочнаяжелеза; *, - статистически значимое различие (p<0.05).Для визуальной оценки разницы в динамике показателей кортизола вкрови, эти данные представлены на рис.

8.300025002000150010005000ОГКГОперациина желудкеОГКГОперациина печениОГКГОперациина ЖВПОГКГОперациина ПЖОГКГОперациина тонкойкишкеРисунок 8. Интраоперационная динамика уровня кортизола (нмоль/л) упациентов основной и контрольной групп.Применение ГЭА достоверно снижало гормональный стресс-ответ нахирургическую агрессию, что положительно влияло на эндокринный статус упациентов основной группы.94Патологическаяимпульсацияиззоныоперационнойтравмыактивировала процессы гликогенолиза и гликонеогенеза, а также повышалаинсулинорезистентность, что сопровождалось повышением плазменнойконцентрации глюкозы.ХарактероперацииГруппаТаблица 3.3 – Периоперационная динамика уровня глюкозы кровиу пациентов основной и контрольной группдооперацииОперациина желудкеОперациина печениОперациина ЖВПОперациина ПЖОперациина ТОКОГКГОГКГОГКГОГКГОГКГ4.3±0.34.5±0.43.9±0.34.8±0.84.2±0.24.5±0.34.4±0.44.2±0.33.8±0.54.1±0.6Уровень глюкозы крови, ммоль/лпосле1 суткиоперации5.8±0.66.7±0.84.9±0.76.1±0.65.6±0.76.8±0.56.8±0.8*9.7±0.9*5.1±0.77.2±0.64.7±0.7*7.9±0.9*4.5±0.7*5.9±0.9*5.4±0.66.5±0.85.9±0.8*8.8±1.1*4.9±0.5*7.8±0.8*3 сутки5.1±0.5*7.4±0.6*4.2±0.55.6±0.74.8±0.55.8±0.65.3±0.6*7.4±0.9*4.5±0.66.6±0.7ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; ЖВП – жечевыводящие протоки; ПЖ – поджелудочнаяжелеза; ТОК – тонкий отдел кишечника; *, - статистически значимое различие (p<0.05).При анализе полученных данных (табл.

3.3) выяснилось, чтоприменение ГЭА достоверно более эффективно стабилизировало углеводныйбаланс. У пациентов основной группы уже через сутки повышение уровняглюкозы плазмы крови было достоверно (р<0,05) менее выражено приоперациях на желудке, печени, ПЖ и тонком отделе кишечника, чем убольных контрольной группы.Но не только динамика кортизола и глюкозы крови являютсямаркерами адекватной интраоперационной антиноцицептивной защиты.Стабильные гемодинамические показатели (среднее артериальное давление(САД)ичастотасердечныхсокращений(ЧСС))анестезиологу уверенность в адекватности обезболивания.95придаютврачу-Таблица 3.4 – Среднее артериальное давление у пациентовосновной и контрольной группСАД во время операцииСАД доХарактероперации1 час2 час3 час4 часоперацииОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГОперациина желудкеОперациина печениОперациина ЖВПОперациина ПЖОперациина ТОК76±2.275±3.170±2.168±3.469±1.863±3.165±1.661±3.8--71±2.473±2.267±2.365±2.965±1.960±3.164±2.258±3.4--78±2.176±2.474±2.171±2.771±2.263±3.0---68±1.967±2.163±2.460±2.662±2.358±2.963±2.761±2.551±2.875±1.873±2.069±2.265±2.864±2.361±3.1---53±3.1САД – среднее артериальное давление; ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа;ЖВП – жечевыводящие протоки; ПЖ – поджелудочная железа.Несмотря на разницу в динамике кортизола у пациентов основной иконтрольной групп, показатели САД достоверно не отличались за все времяоперативного вмешательства, вне зависимости от выбранного способаобезболивания (р>0.05).

Это свидетельствовало о том, что оба способаобезболивания были допустимы и обоснованы.Следуеттакжеотметить,чтонормализацииСАДиногдаспособствовала катехоламиновая поддержка (дофамин до 5 мкг/кг*мин и/илинорадреналин до 0,3 мкг/кг*мин). В основной группе она применялась у 23больных (в 23% случаев), а контрольной – в 18% (у 18 пациентов)наблюдений, что сопоставимо.Таким образом, оба этих метода обезболивания позволяли сохранятьотносительную стабильность насосной функции миокарда.Но более чувствительным способом, на мой взгляд, позволяющимсудить об адекватности обезболивания на разных этапах операции, являетсядинамика частоты сердечных сокращений.На рисунке 9 отражены данные динамики частоты сердечныхсокращений.96120Операции нажелудке10080Операции напечени6040Операции наЖВП200ОГКГОГКГОГ1 часКГОГ2 часЧСС дооперацииКГОГ3 часКГОперации наПЖ4 часЧСС во время операцииОперации натонкой кишкеРисунок 9.

Характеристики

Список файлов диссертации