Диссертация (1139581), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентовосновной и контрольной групп.Как показано на рисунке, у пациентов основной группы динамика ЧССбыла более стабильна, чем у больных контрольной группы, но, тем не менее,корреляционный анализ показал, что и по этому показателю группы неотличались.В итоге, стабильность гемодинамических показателей не зависела отвыбранного метода обезболивания, а обеспечивалась врачом-анестезиологомкомплексным применением имеющихся в арсенале средств медикаментознойподдержки.Косвеннымпоказателемэффективнойзащитыпациентовотоперационного стресс-ответа на хирургическую агрессию могли бытьнеобходимостьинотропнойпримененияподдержкивраннийкатехоламинамипослеоперационный(р-ромдофаминапериодболее5мкг/кг*мин) и продленной ИВЛ (искусственной вентиляции легких) более 4часов.
Трудно ожидать от кратковременного опиоидного анальгетика(растворафентанила)кардиодепрессивногоболееэффектапродолжительныхи97блокадыподыхательноговременицентра.Необходимость в этих мероприятиях скорее была связана с истощениемадаптационныхмеханизмоворганизмапациента,вызваннойименнооперационным стресс-ответом.По данным историй болезней, инотропная поддержка и продленнаяИВЛ у пациентов основной и контрольной групп потребовались в 11%против 22% случаев (ОР 0.44; 95% ДИ (0.20-0.97)) и в 5% против 17%наблюдений(ОР0.26;95%ДИ(0.09-0.73)),соответственно.Этостатистически достоверное различие групп сравнения, что еще раздоказывает предпочтительность применения ГЭА при данных видахоперативных вмешательств.Но необходимость адекватного обезболивания не ограничиваетсятолько рамками времени операции, но и продолжается на раннийпослеоперационный период, а у пациентов с панкреонекрозом – с моментаобращения к врачу.Модуляция системного воспалительного ответаДля сравнительного изучения противовоспалительного эффекта ГЭА,былопроведенокомплексноелабораторноеииммунологическоеисследование у 54 больных с панкреонекрозом: у 27 пациентов применяласьГЭА (основная группа), у 27 – этот вид анестезиологического пособия неиспользовался (контрольная группа).При изучении противовоспалительного эффекта ГЭА были определеныследующие показатели в динамике:- уровень провоспалительных цитокинов: ИЛ-lβ и ИЛ-6;- уровень противовоспалительного цитокина: ИЛ-10;- индекс про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6/ИЛ-10 и ИЛ-lβ/ИЛ10);- прокальцитониновый тест (ПКТ);- модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм)(Островский В.К.
и др., 1983);98В таблицах 3.5 и 3.6 показана динамика уровней цитокинов сывороткикрови больных основной и контрольной групп.В процессе изучения динамики цитокинов у пациентов основнойгруппы выявлено, что на фоне применения ГЭА уровни провоспалительных(ИЛ-lβ и ИЛ-6) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокинов значительноснижались к 3-м суткам (на 26,5%, 26,9% и на 31,8%, соответственно) и к 7-мсуткам (на 45,2%, 55,0% и 48,5%, соответственно) заболевания, чтосвидетельствовалотерапии.АобадекватнойотносительнаяпроводимойстабильностьпротивовоспалительнойиндексаИЛ-lβ/ИЛ-10свидетельствовала о сбалансированном иммунологическом ответе.Таблица 3.5 – Динамика уровня цитокинов у пациентов основной группы(n=27)Уровень в крови, пг/млЦитокин1-е сутки3-е сутки7-е суткиИЛ-lβ319.5±89.8234.9±12.8175.2±19.4*ИЛ-6652.8±16.7416.9±21.3293.7±15.4*ИЛ-10152.7±34.5103.7±16.478.6±14.8*Индекс ИЛ-lβ/ИЛ-102.092.272.23Индекс ИЛ-6/ИЛ-104.284.123.74*, - статистически достоверное различие по сравнению с первыми сутками (р<0,05).Таблица 3.6 – Динамика уровня цитокинов у пациентов контрольной группы(n=27)Уровень в крови, пг/млЦитокин1-е сутки3-е сутки7-е суткиИЛ-lβ347.9±108.5844.3±237.6973.9±318.2ИЛ-6749.3±114.91695.7±36.81712.9±38.2ИЛ-10187.1±11.7259.8±24.5447.8±26.1Индекс ИЛ-lβ/ИЛ-101.863.252.17Индекс ИЛ 6/ИЛ 104.006.53*3.83**, - статистически достоверное различие (р<0,05).У пациентов контрольной группы выявлено значительное увеличениеуровней провоспалительных (ИЛ-lβ и ИЛ-6) и противовоспалительного (ИЛ10) интерлейкинов на третьи (в 2,4, в 2,2 и в 1,4 раза, соответственно) иседьмые сутки (в 1,4%, в 1,07 и в 1,3 раза, соответственно).
Это говорило о99существенной активации иммунного ответа. А достоверное снижениеиндексаИЛ-6/ИЛ-10на7суткисвидетельствовалообистощениииммунологического ответа и увеличении риска развития гнойно-септическихосложнений. Это происходило на фоне более значительного увеличения зонынекроза поджелудочной железы и патологических объемных образований упациентов контрольной группы.При сравнении индекса ИЛ-6/ИЛ-10 у пациентов исследованных группвыявлено, что у больных основной группы его показатели были достовернониже (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы. Это говорило о том, чториск развития полиорганной недостаточности, одной из основных причиннеблагоприятного исхода, был достоверно ниже у пациентов основнойгруппы.Уобследованныхпациентовсиндромполиорганнойнедостаточности диагностирован у 2 (в 7.4% случаев) пациентов основнойгруппы и у 6 (в 22.2% наблюдений) больных контрольной группы (χ 2=2,35;df=1; р=0,1255).При корреляционном анализе выявлено, что уже к третьим суткамлечения противовоспалительная терапия была достоверно эффективнее упациентов основной группы, по сравнению с больными контрольной группы(r1/r2, р=0.0393), а к седьмым суткам это различие только усилилось (r1/r2,р=0.0018).Тестнапрокальцитонин–хорОРийпрогностическиймаркерэффективности лечения больных с панкреонекрозом.Распределение больных групп исследования, в зависимости от уровняпрокальцитонина в крови, показано на рис.
10.Как показано в таблице, в первые двое суток от поступления пациентовв клинику, признаков развития септического воспаления не выявлено ни уодного больного групп сравнения (ПКТ<2 нг/мл).100100,0% 100,0%100,0%85,2%80,0%74,1%70,4%55,6%60,0%<0,540,8%37,0%37,0%29,7%25,9%25,9%18,5% 18,5%7,4%3,7%3,7% 7,4%33,3%40,0%14,8%20,0%11,1%≥0,5≥2≥100,0%ОГКГОГ1-е суткиКГОГ3-е суткиКГ7-е суткиОГКГ14-е суткиРисунок 10. Распределение больных, в зависимости от уровняпрокальцитонина в крови (ОГ – основная группа, КГ – контрольная группа).Начиная с третьих суток, лабораторный тест стал указывать напризнаки септического воспаления у трех (в 11.1% случае) пациентовконтрольнойгруппы.Иеслина7суткистационарноголеченияположительный тест на септическое осложнения выявлен у одного (в 3.7%случаев) пациента основной группы и у шести (в 22.2% наблюдений)больных контрольной группы, то к 14 суткам эти цифры увеличились до7.4% (два пациента) и 33.3% (девять больных) наблюдений, соответственно.После статистической обработки полученных данных мы убедились втом, что применение ГЭА статистически достоверно снижало риск развитиясептического воспаления ( р<0.05).Подобная ситуация повторилась и при обработке данных о динамикепоказателей ЛИИм, рис.
11.Как показано на гистограмме, с седьмых суток стационарного леченияЛИИм у пациентов основной группы был достоверно ниже, чем у больныхконтрольной группы (Pearson, p<0.05).В итоге, анализ динамики цитокинов и прокальцитонина в сывороткекрови,лейкоцитарногоиндексаинтоксикацииупациентовгрупписследования позволило достоверно убедиться в наличии у груднойэпидуральной анальгезии значительного противовоспалительного эффекта,101который можно объяснить ограничением расширения некроза ПЖ ипарапанкреатических патологических образований.869,48,6107,35,77,14,94,82,64201-е сутки3-е суткиОсновная группа (n=27)7-е сутки14-е суткиКонтрольная группа (n=27)Рисунок 11.
Динамика среднего значения модифицированноголейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИм) у пациентов группсравнения.В итоге необходимо отметить, что применение ГЭА, как компонентсочетанной анальгезии, достоверно эффективнее снижало (Pearson, p<0.05)стресс-ответ на хирургическую агрессию при «открытых» оперативныхвмешательствах и показало лучший анальгетический эффект в раннийпослеоперационный период и у пациентов с панкреонекрозом (Pearson,p<0.05), чем использование наркотических анальгетиков. При этом, больныев ранний послеоперационный период достоверно реже нуждались винотропной поддержке катехоламинами (ОР 0.44; 95% ДИ (0.20-0.97)) и впродленной ИВЛ (ОР 0.26; 95% ДИ (0.09-0.73)).3.2 Гипоперфузионный синдромДля определения влияния симпатической блокады, сопровождающуюГЭА, на уровень висцеральной перфузии (включая перипанкреатическуюзону) были проанализированы показатели тканевой оксиметрии (StO2, норма60-90%) у 86 пациентов ХВ-когорты и у 54 больных ПН-когорты сприменением аппарата Fore-Sight Elit (CAS Medical Systems, Inc., USA).Сенсоры (Large Sensor adult) устанавливались с двух сторон в проекциисегментов ThVIII-IX по передней подмышечной линии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
