Автореферат (1139580)
Текст из файла
На правах рукописиТУРОВЕЦМихаил ИвановичМультидисциплинарный комплекс профилактикипослеоперационного панкреатита иинфицированного панкреонекроза14.01.20 – анестезиология и реаниматология14.01.17 – хирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква, 2019Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава РоссииНаучные консультанты:доктор медицинских наук, доцентдоктор медицинских наук, профессорПопов Александр СергеевичБебуришвили Андрей ГеоргиевичОфициальные оппоненты:Свиридов Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.
Пирогова» Минздрава России, кафедра анестезиологии, реаниматологии иинтенсивной терапии лечебного факультета, заведующий кафедройЖенило Владимир Михайлович – доктор медицинских наук, профессор,ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МинздраваРоссии, кафедрой анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедройДибиров Магомед Дибирович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.
Евдокимова» Минздрава России, кафедра хирургических болезней иклинической ангиологии, заведующий кафедройВедущая организация: ФГБОУ ВО «Астраханскиймедицинский университет» Минздрава РоссиигосударственныйЗащита состоится «20» _мая 2019 года в 13.00 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.11 при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый МГМУим. И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:119034, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организацииwww.sechenov.ruАвтореферат разослан «»2019 г.Учёный секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор2В.И. ТельпуховОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы.
Проблемы профилактики острого послеоперационногопанкреатита (ОПП) и инфицированного панкреонекроза до настоящего времени являютсяпредметом дискуссий и множества исследований ведущих клиник во всем мире. Сложностьрешенияэтихвопросовзаставляетврачейразличныхспециальностей(хирургов,анестезиологов-реаниматологов, специалистов инструментальной и лабораторной диагностики)продолжать поиск предикторов и наиболее эффективных методов, направленных на снижениечастоты развития этих осложнений, сокращение сроков реабилитации и летальности у больныхданной категории (В.С.
Савельев, 1983, 2000, 2008; Б.Р. Гельфанд, 2006; А.Г. Бебуришвили,2010, 2011, 2014; Г.Р. Самигулина, 2012; М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов, 2012; В.А. Черкасови др., 2013; В.А. Зурнаджьянц и др., 2014; P.A. Banks, M.L. Freeman, 2006; R. Mofidi et al., 2009;J.-M. Dumonceau, A. Andriulli et al., 2010; Р. Neuhöfer, 2013).Многолетние разобщенные исследования специалистов разных специальностей в этомнаправлении не принесли ожидаемого эффекта.
Для решения этих проблем необходиммультидисциплинарныйподход,единые«правила»дляхирурговианестезиологов-реаниматологов.В настоящее время острый послеоперационный панкреатит является одним из самыхтяжелых и труднопрогнозируемых осложнений у больных, перенесших различные оперативныевмешательства на органах брюшной полости (В.И. Малярчук, 2005; И.В.
Александрова, 2013;В.М. Хоха, 2013; Т.Г. Дюжева, 2014; P. Salminen et al., 2008; R. Gupta еt al., 2008; R. Pezzilli,2009). Наиболее часто он развивается после оперативных вмешательств на органах «верхнегоэтажа»брюшнойполости:поджелудочнойжелезе(ПЖ),печени,внепеченочныхжелчевыводящих протоках (ВЖП), желудке и тонком отделе кишечника (А.М. Эпштейн, 2008;А.И.
Дронов, 2013; Т.Е. Морозова и др., 2013).В литературных источниках достаточно полно раскрыты этиологические моментыострого воспаления поджелудочной железы (В.С. Савельев, 1983; И.И. Затевахин, 2007; М.И.Прудков, 2013; А.Г. Бухвалов и др., 2015; И.Н. Климович и др., 2014, 2015; С.В. Михайлусов идр., 2015), но патогенетические механизмы развития нарушений гомеостаза при данномзаболевании во многом остаются неясными (А.П. Власов и др., 2013, 2014; В.Г. Лубянский идр., 2014; Т.Н. Маршакова и др., 2015; С.У.
Рахманов и др., 2015; G.I. Papachristou, 2008; J. Oiva,H. Mustonen et al., 2010), что определяет несовершенство проводимой профилактики данногозаболевания и постоянный поиск новых методов как фармакологической, так и хирургическойнаправленности (А.В. Шабунин и др., 2013; С.Е. Хорошилов и др., 2013; И.С. Малков и др.,32013; М.Д. Дибиров и др., 2014; В.И. Хрупкин и др., 2013, 2014; D. Parekh, 2006; R.R. Nair,2007; F.
Omata, 2010).Вопросы патогенеза раннего периода острого панкреатита остаются в настоящее времяпредметом дальнейших исследований. В научных работах последних лет все больше вниманияуделяется гемодинамическим нарушениям в ПЖ и активации процессов перекисного окислениялипидов (ПОЛ), имеющие, по мнению некоторых исследователей, прямой протеолитическийэффект (А.В. Чорномидз, 2014; В.Г. Лубянский и др., 2014; Т.Н.
Маршакова и др., 2015; С.У.Рахманов и др., 2015; R. Mofidi et al., 2009; I.A. Mofleh et al., 2009; C. Nastos, 2011).Применение малоинвазивных технологий в хирургии значительно снизило рискразвития панкреонекроза, но не решило эту проблему радикально. Так, например, по данныммногихисследователейчастотаразвитияпанкреонекрозапослеэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) достигает 1% наблюдений (В.И. Малярчук, А.Г.Федоров, 2009; A.M. Abdel Aziz, G.A. Lehman, 2007; U. Navaneethan, 2009). И эти данныеописаны у пациентов без клиники острого панкреатита до вмешательства.Профилактика развития острого панкреатита является важнейшей, но не единственнойпроблемой.
Результаты профилактики инфицированного панкреонекроза у пациентов состерильным панкреонекрозом также не могут нас удовлетворять. Поэтому, на наш взгляд,необходимо расставить новые акценты и в вопросах профилактики этой, потенциальнофатальной, патологии.В настоящее время в хирургической практике успешно применяется нейроаксиальнаяблокада – эпидуральная анальгезия (В.И. Страшнов, 2011; Л.А.
Бокерия, 2011; П.А.Любошевский, 2012; А.Н. Афанасьев и др., 2014; С.В. Свиридов, 2014; В.В. Фролков и др.,2015). Используют ее как моноанальгезию или, как компонент сочетанной анестезии. Вместе стем, до настоящего времени в литературе, часто обосновано, ее применение рассматриваюттолько с точки зрения адекватности обезболивающего эффекта. Но это далеко не единственныйположительный эффект ее использования как при высокотравматичных операциях, так и прихирургических вмешательствах с применением малоинвазивных технологий (И.З. Китиашвили,2010; П.А. Любошевский, 2012, 2013; М.В.
Пригородов, 2013; В.М. Женило, 2014; M.G.Besselink et al., 2007, 2009; R. Mofidi et al., 2009).Широкое применение грудной эпидуральной анальгезии в повседневной практикеспособствуетснижениючастотыразвитияраннихпослеоперационныхосложнений,быстрейшему восстановлению эвакуационной и секреторной функций желудочно-кишечноготракта, более ранней реабилитации больных (В.И. Страшнов, 2011; В.А.
Корячкин, 2012; Д.А.Левит, 2012; О. Ahlers, 2008).4Эти эффекты грудной эпидуральной анальгезии наиболее заметны при оперативныхвмешательствах в «верхних этажах» брюшной полости. «Открытые» операции на желудке,печени, тонком отделе кишечника, холедохе, папилле, поджелудочной железе в раннийпослеоперационный период сопряжены с высоким риском развития острого панкреатита и еготяжелой формы – панкреонекроза (С.В. Авакимян и др., 2013; И.В.
Александрова и др., 2013;Д.В. Андрющенко и др., 2013; И.Н. Климович и др., 2014, 2015; С.В. Михайлусов и др., 2015).Это потенциально фатальное осложнение, а не характер оперативного вмешательства, часто иопределяет тяжесть течения послеоперационного периода, является причиной увеличениясроков реабилитации, инвалидизации или даже смерти больных. До настоящего временилетальность при панкреонекрозе достигает 25-80% наблюдений (В.С. Савельев, М.И.Филимонов, С.З. Бурневич, 2008).В научных библиотеках (eLIBRARY, Cochrane library, Medline) довольно частовстречаются работы, посвященные лечебному эффекту ГЭА. В клинических рекомендацияхРоссийского общества хирургов (Острый панкреатит, 2015), Британском руководстве (UKguidelines for the management of acute pancreatitis, 2005), в рекомендациях Американскойпанкреатической ассоциации (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acutepancreatitis, 2013) применение ГЭА входит в стандарты лечения панкреонекроза.НонаучныеисследованияпрофилактическогоэффектаГЭАвотношенииинфицированного панкреонекроза встречаются крайне редко, и этот важный вопрос изученнедостаточно.При скрининге публикаций в наиболее авторитетных научных библиотеках выяснено,что профилактический противопанкреатический эффект ГЭА обсуждается в единичныхклинических исследованиях.Кроме того, до настоящего времени не выработана система междисциплинарнойпрофилактики ОПП и инфицированного панкреонекроза, включающая в себя методыдиагностики и прогнозирования, способы профилактики (в частности, ГЭА) и клиническойоценки результатов (ближайших и отдаленных (качество жизни)).Цель исследования.
Разработать мультидисциплинарный комплекс профилактикипослеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.Задачи исследования:1.Определитькомпонентымультидисциплинарногокомплексапрофилактикипослеоперационного панкреатита и инфицированного панкреонекроза.2.Провести сравнительный анализ эффективности традиционных (сандостатин и егоаналоги, индометацин) методов и предлагаемого междисциплинарного комплекса (с5применением ГЭА) профилактики послеоперационного панкреатита и инфицированногопанкреонекроза.3.Изучить чувствительность различных методов дифференциальной диагностики ипредложить метод динамической оценки тяжести состояния больных панкреонекрозом.4.Предложитьпрогностическиеспособыопределениястепенирискаразвитияпослеоперационного панкреатита.5.Разработать протокол профилактики послеоперационного панкреатита при выполненииоперативных вмешательств в «верхних этажах» брюшной полости.6.Разработать протокол профилактики послеоперационного панкреатита при проведенииэндоскопических транспапиллярных вмешательств.7.Разработать протокол профилактики инфицированного панкреонекроза у больных состерильным панкреонекрозом.8.Изучить качество жизни больных в отдаленный период после операций в «верхнихэтажах» брюшной полости, эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а такжеперенесших панкреонекроз.Научная новизна.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
