Автореферат (1139580), страница 8
Текст из файла (страница 8)
9.Как показано на гистограмме, с седьмых суток стационарного лечения ЛИИм упациентов основной группы был достоверно ниже, чем у больных контрольной группы(Pearson, p<0.05).7,3105,79,48,67,14,94,82,6501-е сутки3-е суткиОсновная группа (n=27)7-е сутки14-е суткиКонтрольная группа (n=27)Рисунок 9. Динамика среднего значения модифицированного лейкоцитарного индексаинтоксикации (ЛИИм) у пациентов групп сравнения.В итоге, анализ динамики цитокинов и прокальцитонина в сыворотке крови,лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов групп исследования позволило достоверноубедитьсявналичииугруднойэпидуральной35анальгезиизначительногопротивовоспалительного эффекта, который можно объяснить ограничением расширениянекроза ПЖ и парапанкреатических патологических образований.Влияние ГЭА на висцеральную перфузиюДля определения влияния симпатической блокады, сопровождающую ГЭА, на уровеньвисцеральной перфузии (включая перипанкреатическую зону) были проанализированыпоказатели тканевой оксиметрии (StO2, норма 60-90%) у 86 пациентов ХВ-когорты и у 54больных ПН-когорты с применением аппарата Fore-Sight Elit (CAS Medical Systems, Inc., USA).Сенсоры (Large Sensor adult) устанавливались с двух сторон в проекции сегментов ThVIII-IX попередней подмышечной линии.
У пациентов основной группы регистрировались средниепоказания двух сенсоров тканевого оксиметра: до выполнения ГЭА, а затем через 30 минут, 1 и2 часа после введения в эпидуральное пространство основной дозы местного анестетика. Убольных контрольной группы придерживались тех же временных промежутков от началаоперации и времени введения наркотического анальгетика.Как показано в таблице 17, по данным тканевой оксиметрии уже через 30 минут послевведения в эпидуральное пространство местного анестетика у больных основной группы былозарегистрировано значительное улучшение тканевой перфузии перипанкреатической зоны как уоперированных больных, так и у пациентов с панкреонекрозом.Больные сПН(n=54)Больные вовремяоперации(n=86)Таблица 17 – Динамика показателей тканевой оксиметрии (StO2) у пациентов исследованныхгрупп (норма 60-90%)Показатель (StO2)ОбъектВремяp, r1/r2изученияизмеренияОсновная группаКонтрольная группаИсходноеЧерез 30 минЧерез 1 часЧерез 2 часаИсходноеЧерез 30 минЧерез 1 часЧерез 2 часаM±σ74.5±2.176.7±1.880.5±2.376.9±2.2M±σ62.7±2.073.4±2.474.6±1.974.5±1.6r10.930.900.93r10.900.890.89M±σ75.3±1.973.8±2.071.3±2.165.7±1.9M±σ63.8±3.162.2±2.362.5±1.762.3±2.0r20.970.960.84r20.970.980.970.0424*0.0270*0.0409*0.0366*0.0038*0.0243**, - статистически достоверное различие (р<0.05); ПН – панкреонекроз.Корреляционный анализ (корреляций Спирмена) данных групп сравнения подтвердилстатистически значимое различие (r1/r2, р<0.05) в применении ГЭА и наркотическиханальгетиков.
Использование ГЭА статистически достоверно улучшало (в отличие отнаркотических анальгетиков) перфузию перипанкреатической зоны, что не могло благоприятноне сказаться на доставку кислорода и нутриентов к поджелудочной железе.36Профилактика абдоминального компартмент-синдромаВопросы профилактики абдоминального компартмент-синдрома (АКС) были изучены наоснове данных, полученных из историй болезней 108 пациентов с панкреонекрозом. У 52больных использовалась продленная ГЭА (основная группа), у 56 пациентов этот виданестезиологического пособия не применялся (контрольная группа).Внутрипузырное давление у пациентов исследованных групп измерялось на 1, 3, 7 и 10сутки нахождения в клинике с использованием стерильных закрытых систем UnoMeter AbdoPressure (Unomedical, Дания).
Объективным признаком начала развития АКС считалиповышение внутрибрюшного давления выше 20 мм рт. ст.Таблица 18 – Распределение пациентов по показателям уровня внутрибрюшного давленияЧисло пациентов, n(%)Время,ГруппаУровень внутрибрюшного давления, мм рт. ст.сутки<1212-1516-2021-25>25Основнаягруппа (n=52)Контрольнаягруппа (n=56)1-е3-е7-е10-е1-е3-е7-е10-е50(96.2%)36(69.2%)28(53.9%)32(61.6%)53(94.6%)25(44.6%)17(30.4%)23(41.1%)2(3.8%)11(21.2%)14(26.9%)15(28.8%)3(5.4%)14(25.0%)17(30.4%)19(33.9%)5(9.6%)8(15.4%)4(7.7%)10(17.9%)12(21.3%)9(16.1%)2(3.8%)1(1.9%)6(10.7%)8(14.3%)5(8.9%)1(1.8%)2(3.6%)-Как показано в таблице 18, в первые сутки пребывания в клинике у абсолютногобольшинства пациентов основной и контрольной групп (у 96,2% и у 94,6%, соответственно)признаков интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) выявлено не было.
Но уже к третьимсуткам ИАГ диагностирована у 30.8% (16/52) пациентов основной и у 52.4% (31/56) больныхконтрольной групп, при этом, у 7 (в 12.5% наблюдений) пациентов контрольной группыманифестировали клинические признаки АКС.К 7-м суткам АКС диагностирован у 2 (в 3.8% случаев) пациентов основной группы иеще у 3 (в 5.4% наблюдений) больных контрольной группы.
К 10-м суткам клиническиепризнаки абдоминального компартмент-синдрома сохранялись у 1 (в 1.9% случаев) пациентаосновной и у 5 (в 8.9% наблюдений) больных контрольной групп.Как показано в таблице 19, применение грудной эпидуральной анальгезии достоверноснижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома на 3-и сутки (χ2=6,95; df=1;р=0,0084) и на 7 сутки (χ2=5,36; df=1; р=0,0206) патологического процесса.37Таблица 19 – Частота развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС)Частота развития АКСχ2 PearsonВремя,Основная группа,Контрольная группа,суткиχ2pn/N(%)n/N(%)3-е7-е10-е2/52(3.8%)1/52(1.9%)7/56(12.5%)10/56(17.9%)5/56(8.9%)6.955.362.520.0084*0.0206*0.1123*, статистически достоверное различие (р<0.05).На основе представленных данных можно заключить, что раннее применение груднойэпидуральной анальгезии достоверно улучшает качество обезболивания и висцеральнуюперфузию,включаяперипанкреатическуюзону,повышаетэффективностьпротивовоспалительной терапии и снижает риск развития абдоминального компартментсиндрома.Осложнения применения ГЭАОсложнения применения ГЭА можно условно разделить на технические, связанные сметодикой выполнения катетеризации эпидурального пространства, местные (инфекционные иасептические) и системные, связанные с десимпатизацией и реакцией организма на местныеанестетики.К осложнениям проведения ГЭА отнесены:- Неудачные (трехкратные) попытки катетеризации эпидурального пространствазафиксированы у 18 из 1069 пациентов (в 1,7% наблюдений), причинами которых признаныдеформация позвоночника и морбидное ожирение.
Эти пациенты переведены в контрольнуюгруппу.- Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки выявлена у 23 из 1051 (в 2,2%случаев) больных, что было диагностиковано при проведении аспирационной пробы. Быливыполнены удачные попытки катетеризации эпидурального пространства на 1 сегмент выше.- Повреждение венозного сплетения диагностировано у 1,5% (16/1051) больных. У 14 (в87,5% наблюдений) пациентов это осложнение выявлено при аспирационной пробе, после чегоэпидуральный катетер был подтянут на 1см, что нормализовало его местоположение.- Идиосинкразия в виде гиперчувствительности к местным анестетикам при введениитест-дозы раствора лидокаина 2%-2,0 зафиксирована у 0,3% (у 3 из 1069 больных) пациентов,которая проявилась быстрым снижением систолического АД до 80 мм рт.
ст., без признаковмоторного блока.- Признаки тахифилаксии в виде ухудшения качества обезболивания ко 2-3 суткампроведения продленной ГЭА выявлены у 21 (в 2% случаев) из 1051 пациентов, что потребовалосмену местного анестетика.38- Местная аллергическая реакция в виде покраснения и отека в месте пункции искарификации кожи, что потребовало отказа или прекращения проведения ГЭА, былаобнаружена у 18 (в 1,7% наблюдений) из 1051 больных, как в момент постановки катетера, таки через 2-3 суток после начала продленной ГЭА.
Тщательный сбор аллергологическогоанамнеза позволил избежать более грозных аллергических осложнений.- Гипотония (систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. – у нормотоников и снижение болеечем на 40% – у гипертоников), как следствие сегментарной десимпатизации, наблюдалось у108 (в 10,3% случаев) из 1051 пациентов. В 85,2% (у 92 больных) наблюдений это было связанос недостаточной «водной» нагрузкой (менее 5 мл/кг) до начала развития симпатического блока(через 15-20 мин после введения основной дозы местного анестетика).
Придание больномуположения Тренделенбурга и быстрая инфузия 300-500 мл гидроксиэтилкрахмала, безприменения вазопрессоров, позволило стабилизировать гемодинамику у 92,4% пациентов.- Брадикардия (ЧСС менее 60 в 1мин) на фоне снижения преднагрузки (рефлексБецольда-Яриша), вызванная теми же причинами, что и гипотония, у 98 (в 9,3% случаев) из1051 пациентов была купирована инфузионной терапией и последующим в/м введениемраствора Атропина 0,1%-05,-1,0.- Развитие тоникоклонических судорог на введение тест-дозы (р-р Лидокаина 2%-3,0)зафиксировано у 1 (в 0,09% случаев) пациентки.
Это было связано с ошибочной постановкойкатетера в сосудистое сплетение. Судорожный синдром быстро купировался в/в введениемрастворов Сибазона 10мг и тиопентала натрия 200мг. От проведения ГЭА отказались.- Инфицирование места пункции в виде образования постпукционного абсцессадиагностировано у 2 (в 0,2% наблюдений) пациентов на 4 и 5 сутки проведения продленнойГЭА, что потребовало хирургического вмешательства.
У больных исследованных групп небыло ни одного случая развития гнойного эпидурита.- Постпункционные боли в области позвоночника, потребовавшие участие в леченииневролога, документально зафиксированы у 6 (в 0,6% случаев) пациентов. При выписке изстационара в 100% наблюдений у этих пациентов неврологического дефицита не обнаружено.Как показано выше, так называемые, «малые» осложнения применения ГЭА, с которымиэффективно может справиться врач-анестезиолог без привлечения других специалистов и неприводящие к риску для жизни и снижению ее качества, выявлены в 18,8% наблюдений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
