Автореферат (1139580), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Но за20 лет применения ГЭА у пациентов исследованных групп не было ни одного потенциальнофатального осложнения или осложнения, приводящего к инвалидизации и снижению качестважизни.39Общие статистические показателиПрименение ГЭА благоприятно сказались на сроках госпитализации и на исходахлечения больных основных групп. Как показано в таблице 20, летальность в первой когортеснизилась в 2,5 раза, а у больных с панкреонекрозом – почти в 3 раза. В когорте больных,которым было выполнено ЭТПВ под эпидуральным обезболиванием, летальные исходы незафиксированы.Таблица 20 – Летальность в когортах исследованияКогортаОсновнаягруппаХВ-когортаЭТПВ-когортаПН-когорта1.8%0.0%8.1%ЛетальностьКонтрольнаягруппа5.0%1.0%22.4%χ2 PearsonВсегоχ2р4.1%0.5%16.2%8.214.2018.110.0042*0.0405*0.0000*У пациентов основной группы время стационарного лечения сократилось во всехкогортах более чем в 1,5 раза.Безусловно,частотаразвитияпослеоперационныхосложнений,летальностьидлительность госпитализации являются важными показателями, но далеко не всеми, покоторым необходимо оценивать эффективность стационарного лечения.Таблица 21 – Длительность стационарного леченияКогортаХВ-когортаЭТПВ-когортаПН-когортаДлительность госпитализации, суткиОсновнаяКонтрольнаягруппагруппа18.2±1.827.8±1.69.8±0.317.7±0.423.7±1.137.7±1.4р, (χ2 Пирсона)0.0296*0.0183*0.0371**, - статистически значимое различие (р<0.05).Ведь каждому больному не столько важна динамика его лабораторных показателей ирезультатов инструментальных исследований, сколько улучшение общего самочувствия,восстановление трудоспособности, привычной социальной и физической активности, то есть наулучшение качества жизни (КЖ).В отдаленном послеоперационном периоде по представленной методике было оцененокачество жизни у 15.5% больных первой когорты, у 34% пациентов после ЭТПВ и у 38%больных, перенесших панкреонекроз.В качестве примера, на рисунке 10 показаны основные показатели качества жизнибольных ХВ-когорты по методике «SF-36».406050403055,4535251,447,5 49,245,6 46,445,642,240,3 42,939,836,435,934,833,831,827,326,5Операция на желудкеОперация на печениОперация на ВЖПОперация на ПЖ20100РН sumМН sumОсновная группа (n=102)РН sumМН sumКонтрольная группа(n=145)Рисунок 10.
Основные показатели качества жизни больных ХВ-когорты.Как показал анкетированный опрос, пациенты основных групп всех трех когортотмечали более высокую физическую активность, что помогало им качественно выполнять своислужебные обязанности. Приступы боли рецидивировали реже, что позволяло улучшитьсамооценку состояния здоровья и повышало уверенность в эффективности лечения.
Все этоположительно сказывалось на их психоэмоциональном состоянии. Больные основной группызначительно реже отмечали недостаток сил и чрезмерную утомляемость из-за сниженияфизического и психологического статуса, что также позитивно влияло на трудовуюдеятельность (гл.
VIII).Таким образом, применение предложенной системы профилактики способствовалосохранению или менее значимому снижению качества жизни больных, что подтверждалосьболее высоким уровнем физического и психического здоровья больных основных групп.ВЫВОДЫ1.Мультидисциплинарный комплекс профилактики послеоперационного панкреатита иинфицированного панкреонекроза включает в себя использование «индекса панкреатита» дляранней диагностики, формулы и таблицы факторов риска для прогнозирования, ГЭА и«динамический индекс панкреатита» для динамической оценки тяжести состояния пациентов.2.Предлагаемый комплекс профилактики послеоперационного панкреатита позволилснизить частоту его развития как при «открытых» хирургических, так и при эндоскопическихтранспапиллярных вмешательствах с 32,1% до 14,8% наблюдений и с 23,5% до 4,8%наблюдений, соответственно.
В когорте больных с панкреонекрозом относительное числоинфицированного панкреонекроза сократилось с 33.9% (в 1997-2001 гг.) до 16,9% (в 2012-2016гг.) наблюдений.3.Разработанныйметодпанкреатита, основанного напрогнозированиядинамикиразвитияпослеоперационногоопределении динамического индекса панкреатита, по своей41диагностической чувствительности не уступает интегральной шкале SOFA.4.Разработанные способы прогнозирования развития послеоперационного панкреатита сиспользованием формул для определения индивидуального риска развития панкреатита прихирургическихитранспапиллярныхвмешательствахобладаютдиагностическойчувствительностью 92% и 96%, соответственно, что позволяет повысить точность прогноза.5.Разработан протокол применения нейроаксиальной профилактики при операциях в«верхних этажах» брюшной полости, который позволил достоверно снизить риск развитияострого послеоперационного панкреатита с 32,1% до 7,7% наблюдений (χ2 Пирсона, p=0,0013).6.Разработан протокол применения нейроаксиальной профилактики при выполненииэндоскопических транспапиллярных вмешательств, позволивший достоверно снизить частотуразвития послеоперационного панкреатита с 23,5% до 2,2% случаев (χ2 Пирсона, p=0,0001).7.Разработанный протокол применения нейроаксиальной профилактики в когорте больныхсо стерильным панкреонекрозом достоверно снизило частоту развития инфицированногопанкреонекроза с 33,9% до 8,5% наблюдений (χ2 Пирсона, p=0,0018).8.Использованиепредлагаемогомеждисциплинарногокомплексапрофилактикиупациентов всех когорт достоверно улучшало качество жизни в показателях физического ипсихологического компонентов здоровья (U-критерий Манна-Уитни, p˂0,05) в отдаленныйпериод.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Чувствительность УЗИ в выявлении признаков перипанкреатических патологическихобразований достигает 93,6%, поэтому оно должно являться скрининговым методомисследованияубольныхпанкреонекрозом.Приналичиивозможностей,КТсконтрастированием целесообразно выполнять на 5-10 сутки заболевания.2.Для ранней дифференциальной диагностики ОПП после ЭТПВ рекомендуетсяиспользование формулы для расчета индекса панкреатита (ИП).
Значение ИП≥1 баллауказывает на развитие ОПП.3.Сцельюпрофилактикиострогопослеоперационногопанкреатита,включаяпанкреонекроз, применение нейроаксиальной профилактики при операциях в «верхних этажах»брюшной полости показано больным с РП-ХВ>1 балла, при отсутствии абсолютныхпротивопоказаний.4.При ЭТПВ использовать нейроаксиальную профилактику целесообразно у больных свысоким риском развития острого послеоперационного панкреатита. Для выявления этихпациентов, необходимо использовать один из способов определения показателя риска развитияпанкреатита (ПРП или РП-ЭТПВ). У всех больным с гиперамилаземией (при отсутствии42противопоказаний) при ЭТПВ следует использовать ГЭА.
После ЭТПВ с использованием ГЭАвсе пациенты должны поступать в реанимационное отделение для проведения консервативнойтерапии, продленной грудной эпидуральной анальгезии. При необходимости проведения убольногоповторногоЭТПВзаоднугоспитализацию,применениенейроаксиальнойпрофилактики не требуется, если после первичного вмешательства клиники ОПП не было.5.При поступлении в стационар больного с панкреонекрозом, вне зависимости от причиныего развития, необходимо в кратчайшие сроки, при отсутствии абсолютных противопоказаний,начать нейроаксиальную профилактику инфицирования перипанкреатических патологическихобразований.
Критериями эффективности ее проведения следует считать купирование болевогосиндрома, усиление (или восстановление) перистальтики кишечника и появление возможностиэнтерального питания.6.Для определения динамики тяжести состояния больных с острым панкреатитомрекомендуется использование формулы динамического индекса панкреатита (ДИП). Призначении ДИП<1 балла следует думать о положительной, а при ДИП≥1 балла – оботрицательной динамике.7.Для проведения грудной эпидуральной анальгезии, с профилактической или лечебнойцелью, пункцию и катетеризацию эпидурального пространства следует выполнять на уровнеVII-VIII грудных позвонков.
Рецептура местных анестетиков подбирается индивидуально, взависимости от поставленной цели, но наиболее оптимальным является постоянное введениераствора Ропивакаина 0,2-0,5% - 5-6 мл/час (или по 10-12мл с кратностью введения 6-8 раз всутки).8.Завершать продленную ГЭА следует:- через 2-3 суток после «открытых» хирургических вмешательств (при операциях на ПЖ – через5-10 суток), при условиях отсутствия клинических признаков ОПП, восстановления пассажа покишечнику и возможности энтерального питания;- через сутки после ЭТПВ, при отсутствии клинических признаков ОПП;- у больных с панкреонекрозом через 5-10 суток после начала заболевания.43СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Веденин Ю.И., Туровец М.И.Эндоскопические транспапиллярные методы диагностики и лечения у больных механическойжелтухой, осложненной острым холангитом // Вестник ВолгГМУ 2010; 3(35): 39-42.2.Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Туровец М.И., Мандриков В.В., Бурчуладзе Н.Ш.,Герасимов М.В.
Эпидуральная анальгезия как метод профилактики развития острогопослеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах //Вестник ВолгГМУ 2011; 2(38): 63-66.3.Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Туровец М.И., Мандриков В.В. Опыт примененияэпидуральнойанальгезииприэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательствах//Материалы VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием«Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Геленджик,Россия 2011: 124-125.4.Зюбина Е.Н., Туровец М.И., Мандриков В.В., Герасимов М.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
