Автореферат (1139580), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При этом применение ГЭА показало свою эффективность у пациентов с тяжестьюкоморбидного фона, соответствующего ASA I-II (χ2=27,62; df=1; р=0,0000) и ASA III (χ2=6,97;df=1; р=0,0083).По сравнению с больными контрольной группы, в послеоперационный период упациентов основной группы значительно снизилась доля панкреонекроза, что связано сулучшением висцеральной перфузии, с модуляцией синдрома системного воспалительногоответа и с прокинетическим эффектом грудной эпидуральной анальгезии (см. стр.
31-40). Извсех пациентов с ОПП тяжелое течение наблюдалось у 18.0% (9/50) больных основной и у2031.6% (92/291) пациентов контрольной групп. Но, из-за небольшого объема выборки,статистически значимого различия между группами исследования не выявлено (χ2=3,79; df=1;р=0,0514).Частота развития панкреонекроза у пациентов групп сравнения в зависимости от видаопераций представлена в таблице 7.У больных основной группы ранний послеоперационный период осложнялся развитиемпанкреонекроза достоверно реже, чем у пациентов контрольной группы (χ 2=18,77; df=1;р=0,0000).
Применение ГЭА сопровождалось статистически достоверным снижением частотыразвития ПН у больных основной группы после операций на желчевыводящих путях (χ 2=12,02;df=1; р=0,0005). У пациентов основной группы при операциях на желудке, на печени, наподжеледочной железе и тонком отделе кишечника так же наблюдалось значительное снижениечастоты развития панкреонекроза (с 7,4% до 2,1%, с 6,3% до 0,0%, с 78,6% до 40,0% и 5,3% до1,1% наблюдений, соответственно).Таблица 7 – Частота развития панкреонекроза в зависимости от вида оперативныхвмешательствЧастота развития ПНχ2 PearsonХарактероперацииОсновная группа, n/N(%)Контрольная группа, n/N(%)χ2рНа желудкеНа печениНа ЖВПНа ПЖНа ТОКИтого2/96(2.1%)0/18(0.0%)2/206(0.9%)4/10(40.0%)1/89(1.1%)9/440(2.0%)25/336(7.4%)2/32(6.3%)43/568(7.6%)11/14(78.6%)11/207(5.3%)92/1157(8.0%)3.661.1712.023.702.8118.770.05580.27900.0005*0.05430.09370.0000**, - статистически значимое различие (р˂0.05); n – число больных ПН; N – общее число больных.Для обоснованного и эффективного применения ГЭА у пациентов при хирургическихвмешательствах в верхних этажах брюшной полости мы рекомендуем использовать следующийалгоритм:1.В предоперационный период необходимо:- исключить абсолютные противопоказания применения ГЭА;- при отсутствии абсолютных противопоказаний – рассчитать РП-ХВ.2.
Во время операции применять:- при РП-ХВ=0 баллов – наркотические анальгетики;- при РП-ХВ>0 баллов – сочетанную анестезию (с ГЭА).3. Продолжать продленную ГЭА до 2-3 суток послеоперационного периода, когда необходимопровести дифференциальную диагностику ОПП:- при исключении клинических признаков ОППнецелесообразно.21– продолжение продленной ГЭА- при верификации ОПП необходимо продолжить проведение продленной ГЭА до 7-10 сутокпослеоперационного периода.Применениепредложенногоалгоритмапоможетмаксимальноэффективноиобоснованно применять ГЭА для профилактики развития ОПП при хирургическихвмешательствах в верхних этажах брюшной полости.Как показано на рисунке 5, частоту развития ОПП у пациентов, у которых предложеннаясистема профилактики не применялась, в период 2012-2016 гг., по сравнению с периодом 19972001 гг., удалось сократить на 35,7% наблюдений. Но у пациентов основной группы удалосьсократить развитие этого осложнения за тот же период на 72,9% случаев.40,0%32,5%28,4%30,0%24,7%19,0%22,7%20,9%13,2%20,0%7,7%10,0%0,0%1997-20012002-20062007-20112012-2016Этапы наблюденияОсновная группаКонтрольная группаРисунок 5.
Двадцатилетняя динамика частоты развития ОПП у пациентов ХВ-когорты.Сравнительный анализ и протокол профилактики острого панкреатита при ЭТПВДля определения эффективности применения ГЭА, как способа профилактики ОПП,проведена сравнительная оценка частоты развития ОПП у больных ЭТПВ-когорты взависимости от пола и возраста, характера заболевания, тяжести сопутствующих заболеваний ивидов эндоскопического вмешательства (табл. 8).
Анализируя данные таблицы, вполнеочевидно, что применение ГЭА благоприятно сказалось на течении послеоперационногопериода у больных всех подгрупп. Нами было доказано снижение частоты развития ОПП упациентов основной группы как у мужчин, так и у женщин. Если в контрольной группе умужчин ОПП был диагностирован в 11.5% (24/209) наблюдений, то в основной группе этоосложнение зафиксировано не было.Применение ГЭА благоприятно сказалось и при эндоскопической коррекции у женщин,на что указывает снижение инцидентности ОПП с 17.2% (30/174) у пациенток контрольнойгруппы до 3.4% (11/327) – в основной группе, что является статистически достовернымразличием (χ2=29,11; df=1; р=0,0000).22Та же тенденция наблюдалась и при сравнении пациентов разных возрастных групп.Достоверное снижение частоты развития ОПП выявлено как у пациентов до 50 лет (χ 2=10,17;df=1; р=0,0014), так и у более возрастных больных (χ2 Pearson, р˂0.01).Существенное влияние на частоту развития ОПП, как следует из таблицы 8, оказывалхарактер заболевания больных ЭТПВ-когорты.
Так, у больных с калькулезным холециститомзначительно чаще диагностировали это осложнение, чем у больных с ПХЭС (в 10.1% (28/278)против 6.6% (18/274) наблюдений (χ2=6,87; df=1; р=0,0088)). А стеноз БДС у пациентовявлялась более неблагоприятным фактором, чем холедохолитиаз, так риск развития ОППвозрастал почти вдвое (с 7.6% (35/459) до 12.7% (24/189) наблюдений (χ2=4,16; df=1; р=0,0413)).Как показано в таблице, вне зависимости от характера заболевания больных, применение ГЭАпозволило значительно снизить риск развития ОПП у больных общей выборки (χ 2 Pearson,р˂0.05).
В процессе проведения исследования было замечено, что у больных без желтухи ОППверифицировался чаще, чем у пациентов с желтухой (в 9.0% (42/469) против 7.3% (23/314)наблюдений, соответственно). Применение же ГЭА у больных основной группы достоверноснижало риск развития ОПП вне зависимости от наличия (χ2=8,50; df=1; р=0,0036) илиотсутствия у пациентов механической желтухи.Таблица 8 – Частота развития ОПП у пациентов ЭТПВ-когортыЧастота развития ОПП, n/N(%)χ2 PearsonПоказательОсновная группаКонтрольная группаχ2р(N=400)(N=383)ВозрастДо 30 лет31-50 лет51-70 лет˃70 летПолЖенщиныХарактер заболеванияЖелтухаХоледохолитиазСтеноз БДСХоледохолитиаз истеноз БДСОпухольВирсунколитиазКоморбидность (ASA)IVIIII и IIВиды вмешательстваЭПСТБаллонная дилятацияЭндопротезированиехоледохаСтентирование ГППНБД3/43 (7.0%)5/126 (4.0%)2/160 (1.3%)1/71 (1.4%)1/9 (11.1%)10/53 (18.9%)23/161 (14.3%)20/160 (12.5%)11/327 (3.4%)10.170.0014*18.997.320.0000*0.0068*30/174 (17.2%)29.110.0000*2/116(1.7%)1/197 (0.5%)3/66 (4.5%)21/198(10.6%)21/166 (12.7%)8/27 (29.6%)8.5023.3311.560.0036*0.0000*0.0007*6/65 (9.2%)7/31 (22.6%)3.200.07391/60(1.7%)0/12(0.0%)17/142(12.0%)1/17(5.9%)5.520.730.0188*0.39250/17(0.0%)1/26(3.8%)10/357(2.8%)2/23(8.7%)2/34(5.9%)50/326(15.3%)1.560.1332.110.21230.71990.0000*7/322(2.2%)4/70(5.7%)42/252(16.7%)9/44(20.5%)38.035.810.0000*0.0159*1/76(1.3%)17/115(14.8%)9.720.0018*0/79(0.0%)4/68(5.9%)4/40(10.0%)19/83(22.9%)7.429.170.0064*0.0025*_____________________________________________________________________________________________________________*, - статистически значимое различие (р˂0.05).23Степень тяжести коморбидного фона также оказывало некоторое влияние на частотуразвития ОПП.
У больных с ASA I-II это осложнение было диагностировано в 8.7% (60/683)наблюдений, а у пациентов с ASA III-IV в 5.0% (5/100) случаев, но это различие, из-за разностив количестве больных, статистически незначимо (χ2=1,64; df=1; р=0,2001). Это объясняется тем,что у молодых пациентов, с более высоким риском развития ОПП, сопутствующая патологиячасто не выявляется или ее тяжесть незначительна.По нашим данным, чаще ОПП осложнял течение раннего послеоперационного периодапри баллонной пластике, чем после ЭПСТ (в 11.4% (13/114) против 8.5% (49/574) наблюдений(χ2=4,90; df=1; р=0,0269).
Из способов дренирования гепатикохоледоха, наиболее опасным намипризнано назобилиарное дренирование. После его выполнения, ОПП был диагностирован вполтора раза чаще, чем после ЭПХ (в 15.2% (23/151) против 9.4% (18/191) наблюдений (χ2=4,83;df=1; р=0,0279)). Анализируя данные таблицы, очевидно, что применение ГЭА благоприятносказалось на течении послеоперационного периода у больных основной группы. Статистическидостоверное различие групп исследования выявлено во всех подгруппах. При применении ГЭАво время ЭТПВ не зафиксировано ни одного случая панкреонекроза. В контрольной группепанкреонекроз был диагностирован у 2% больных.Одним из доказанных и наиболее распространенных способов профилактики ОПП приЭТПВзарубежомбольшинствомисследователейпризнаноректальноеприменениенестероидных противовоспалительных препаратов, таких как индометацин и диклофенак.
Врамках данного исследования мы провели сравнительный анализ эффективности примененияиндометацина (100мг per rectum (НАИ-группа) и ГЭА (ГЭА-группа) при профилактике ОПП(табл. 9).Существенное снижение частоты развития ОПП при применении ГЭА, по сравнению сиспользованием индометацина, выявлено у больных всех других подгрупп исследования: упациентов с желтухой (с 10,8% до 2,6% наблюдений (χ2=2,02; df=1; р=0,1557)) и без нее (с12,3% до 3,2% случаев); у больных с сочетанием холедохолитиаза и стеноза БДС (с 26,7% до7,1% наблюдений (χ2=1,93; df=1; р=0,1643)) и у пациентов с изолированным холедохолитиазом(с 10,8% до 2,8% случаев (χ2=1,85; df=1; р=0,1743)); после баллонной дилятации (с 25,0% до5,6% наблюдений (χ2=2,69; df=1; р=0,1007) и назобилиарного дренирования (с 28,6% до 12,5%случаев (χ2=0,60; df=1; р=0,4376)); у женщин (с 14,8% до 5,1% наблюдений (χ2=3,12; df=1;р=0,0776)) и у мужчин (с 8,3% до 0,0% случаев (χ2=3,39; df=1; р=0,0658)).Но у пациентов общей выборки выявлено достоверное снижение частоты развития ОППс 12,4% до 3,1% наблюдений (χ2=5,95; df=1; р=0,0147).При ГЭА в некоторых подгруппах у пациентов не зафиксировано ни одного случаяразвития ОПП (у пациентов мужского пола, у больных старше 80 лет и со стенозом БДС, с24калькулезным панкреатитом, с выраженной сопутствующей патологией (ASA IV), после СВП).Все пациенты ГЭА-группы были выписаны с выздоровлением или с улучшением.
У больных свысоким риском развития ОПП при использовании ГЭА частота развития ОПП снизилась с23.3% (10/43 в НАИ-группе) до 4.3% (2/46) наблюдений (χ2=6,81; df=1; р=0,0091). У пациентовс невысоким риском развития этого осложнения, применение свеч индометацина, как способовпрофилактики ОПП, показало достаточную эффективность. Частота развития острогопанкреатита у этих больных была соизмерима (3.7% (2/54) наблюдений в НАИ-подгруппепротив 1.9% (1/52) случаев в ГЭА-подгруппе) (χ2=0,31; df=1; р=0,5805).Таблица 9 – Частота развития ОПП в подгруппах исследованияПоказательВозраст18-40 лет41-60 лет61-80 лет˃80 летПолЖенщиныМужчиныХарактер заболеванияЖелтухаХоледохолитиазСтеноз БДСХоледохолитиаз истеноз БДСОпухольВирсунколитиазКоморбидность (ASA)IVIIII и IIВиды вмешательстваЭПСТБаллонная дилятацияЭндопротезированиехоледохаСтентирование ГППНБДИТОГООПП/число пациентов n, (%)ГЭА-группа (N=98)НАИ-группа (N=97)χ2 Pearsonχ2р3.880.0488*2.020.15481/9 (11.1%)1/38 (2.6%)1/39 (2.6%)0/12 (0.0%)2/8 (25.0%)6/40 (15.0%)3/36 (8.3%)1/13 (7.7%)3/59 (5.1%)0/39 (0.0%)9/61 (14.8%)3/36 (8.3%)3.123.390.07760.06581/38 (2.6%)1/36 (2.8%)0/12 (0.0)4/37 (10.8%)4/37 (10.8%)1/11 (9.1)2.021.851.140.15570.17430.28561/14 (7.1%)4/15 (26.7%)1.930.16431/33 (3.0%)0/3 (0.0%)3/32 (9.4%)0/2 (0.0%)1.13-0.2873-0/9 (0.0%)1/21 (4.8%)2/68 (2.9%)1/8 (12.5%)3/22 (13.6%)8/67 (11.9%)1.960.16113.980.0459*2/81 (2.5%)1/18 (5.6%)10/79 (12.7%)5/20 (25.0%)5.982.690.0144*0.10071/31 (3.2%)4/28 (14.3%)2.320.12770/19 (0.0%)1/8 (12.5%)3/98 (3.1%)2/22 (9.1%)2/7 (28.6%)12/97 (12.4%)1.820.605.950.17780.43760.0147*ASA – шкала тяжести сопутствующей патологии (American Society of Anesthesiologists); БДС – большой дуоденальный сосочек; ЭПСТ –эндоскопическая папиллосфинктеротомия; НБД – назобилиарное дренирование; ГПП – главный панкреатический проток.На основании полученных данных можно сделать вывод, что не у всех пациентов приЭТПВ есть необходимость применения ГЭА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
