Автореферат (1139580), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Изучена эффективность альтернативных видов профилактикипослеоперационного панкреатита при операциях в «верхних этажах» брюшной полости иэндоскопических транспапиллярных вмешательствах, определен риск инфицирования убольных со стерильным панкреонекрозом при различных методах профилактики.Предложены оригинальные протоколы профилактики у пациентов исследованных групп.ВпервыепредложенамеждисциплинарнаясистемапрофилактикиОППиинфицированного панкреонекроза, включающая в себя методы диагностики и прогнозирования,способы профилактики и клинической оценки результатов.Впервые доказана эффективность применения грудной эпидуральной анальгезии, какметода профилактики острого послеоперационного панкреатита при транспапиллярныхвмешательствахиинфицированногопанкреонекрозаубольныхсостерильнымпанкреонекрозом.Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения индометацина (perrectum) и грудной эпидуральной анальгезии при ЭТПВ как методов профилактики острогопанкреатита.Разработаны новые способы прогнозирования (с использованием формул и таблицфакторов риска), профилактики (применение ГЭА при ЭТПВ) и ранней диагностики острогопослеоперационногопанкреатита(сприменением«индексапанкреатита»),атакжединамической оценки тяжести состояния больных с панкреонекрозом (с использованием«динамического индекса панкреатита»).6Наосновепрофилактикимультидисциплинарногопослеоперационногоэндоскопическихподходапанкреатитатранспапиллярныхразработанапритактическая«открытых»вмешательствах,асхемахирургическихтакжеиинфицированногопанкреонекроза у больных со стерильным панкреонекрозом.Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в клиническую практикупротокол нейроаксиальной профилактики острого панкреатита и послеоперационногопанкреонекрозаупациентовпри«открытых»хирургическихиэндоскопическихтранспапиллярных вмешательствах.Предложено раннее использование грудной эпидуральной анальгезии у больных спанкреонекрозом.Доказано,чтораннееееприменениедостоверноснижаетрискинфицирования перипанкреатических патологических образований.Предложен новый метод ранней дифференциальной диагностики острого панкреатитапосле ЭТПВ с использованием формулы «индекса панкреатита (ИП)».Разработаны оригинальные способы прогнозирования развития острого панкреатита при«открытых» хирургических вмешательствах и ЭТПВ (РП-ХВ и РП-ЭТПВ) с расчетом рискаразвития ОПП с применением формул и таблиц факторов риска.Предложен интегральный метод динамической оценки тяжести состояния больныхпанкреонекрозом с использованием критерия «динамического индекса панкреатита (ДИП)».Внедрение результатов исследования.
Предложенные методы прогнозирования,профилактики и ранней диагностики острого послеоперационного панкреатита при «открытых»хирургических и эндоскопических транспапиллярных вмешательствах, а также тактикаконсервативного лечения больных с панкреонекрозом используются в лечебной работеанестезиолого-реанимационных, эндоскопических и хирургических отделений Клиники №1ВолгГМУ, ГУЗ ВОКБ №1, ГУЗ ГКБ СМП №25, ГУЗ КБ СМП №7 города Волгограда, и вучебно-методической работе с курсантами на кафедре анестезиологии и реаниматологии странсфузиологией ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России.Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 11 – вжурналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России и 7 патентов на изобретение.Положения, выносимые на защиту:1.
Применениемультидисциплинарногокомплексапрофилактикиприоперативныхвмешательствах в «верхних этажах» брюшной полости достоверно снижает риск развитияострого послеоперационного панкреатита.2. При эндоскопических транспапиллярных вмешательствах, у больных с высоким рискомразвитияострогопослеоперационногопанкреатита,профилактики оправдано и необходимо.7применениенейроаксиальной3. Раннееприменениенейроаксиальнойпрофилактикиубольныхсостерильнымпанкреонекрозом достоверно сокращает риск развития инфицированного панкреонекроза.4. Для ранней дифференциальной диагностики ОПП после ЭТПВ и прогноза динамики егоразвития рекомендуется расчет показателей «индекса панкреатита (ИП)» и «динамическогоиндекса панкреатита (ДИП)».5.
Для определения степени риска развития ОПП следует использовать разработанные намиформулы и таблицы «факторов риска» для определения «риска развития панкреатита (РП-ХВ иРП-ЭТПВ)» при хирургических и эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.6. Разработанный мультидисциплинарный комплекс, включающий методы прогнозирования,ранней диагностики и динамики развития острого панкреатита, помогает определить времяначала, завершения и объем противопанкреатической терапии.7.
Применениемультидисциплинарногокомплексапрофилактикиприоперативныхвмешательствах в «верхних этажах» брюшной полости, эндоскопических транспапиллярныхвмешательствах и панкреонекрозе улучшает качество жизни больных в отдаленный период.Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось вразработке новых методов профилактики, ранней диагностики и прогнозирования развитияОПП, составлении плана и программы исследования, сборе фактического материала,обобщении и статистическом анализе полученных результатов.
Доля участия автора впроведенном исследовании достигает 95%.Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертациидоложены наVIII Всероссийской научно-методической конференции с международнымучастием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» в г.Геленджике (2011 г.), на XI Съезде хирургов Российской Федерации в г.
Волгограде (2011 г.),на XVIII и XX Международных конгрессах хирургов-гепатологов в городах Москве и Донецке(2011, 2013 гг.), на XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (2012 г.), на XVI,XVII и XVIII съездах ВОЭХ (2013, 2014, 2015 гг.), на III съезде хирургов Юга России (2013 г.),на V Российской научно-практической конференции хирургов с международным участием(2012 г.), на Выездном Пленуме Правления РОХ (2014 г.), на заседаниях и конференцияхВолгоградского областного научного общества анастезиологов-реаниматологов (2010-2018 гг.).Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр анестезиологии иреаниматологии с трансфузиологией ФУВ, факультетской хирургии с курсом эндоскопическойхирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, хирургических болезней инейрохирургии ФУВ, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического истоматологического факультетов ФГБОУ ВО «ВолгГМУ»Минздрава России 24 октября 2018 г.8Объем иструктура диссертации.
Диссертация изложена на 312 страницахмашинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций, иллюстрирована 50 рисунками и 116 таблицами. Библиографический указательсодержит 354 источника: 175 - отечественных и 179 - иностранных авторов.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлиническая характеристика больных и методов исследованияНастоящее проспективное когортное исследование проведено на двух базах КлиникифакультетскойхирургииФГБОУВО«Волгоградскийгосударственныймедицинскийуниверситет» (Клиника №1 ВолгГМУ и ГКБ СМП №7 г. Волгограда) в период с января 1997 подекабрь 2016 гг.Данное клиническое исследование по типу является проспективным параллельным,поскольку группы набирались за один временной промежуток, а формулирование основныхпризнаковкогортпроведенодосбораданных(поопределениюРебровойО.Ю.,«Статистический анализ медицинских данных…», 2002, стр.
19). С 1997 по 2005 гг. для этогоиспользовались архивные истории болезней, с 2006 по 2016 гг. исследование носилопроспективный контролируемый характер.В исследование включены все клинические случаи (N=2873), отвечающие критериямвключения для каждой из когорт.ОБЩАЯ ВЫБОРКА (N=2873)Основные группы(предложенный комплекс профилактики)Хирургическиевмешательства(N=440)Контрольные группы(традиционная профилактика)ГРУППЫСРАВНЕНИЯХирургическиевмешательства(N=1157ЭТПВ (N=400)ЭТПВ (N=383)Панкреонекроз(N=211)Панкреонекроз(N=282)Результаты исследованияВыводы и практические рекомендацииРисунок 1. Дизайн исследования.9В первой когорте (хирургические вмешательства (ХВ-когорта)) (N=1597) предметомизучения являлись особенности течения раннего послеоперационного периода у больных, 12-95лет, после высокотравматичных оперативных вмешательств в «верхних этажах» брюшнойполости.Вторая когорта (ЭТПВ-когорта) (N=783) включала пациентов, 14-92 лет, у которых, сцельюкоррекциисиндромажелчнойгипертензии,выполненыэндоскопическиетранспапиллярные вмешательства.Втретьейкогорте(ПН-когорта)(N=493)представленыбольные,17-90лет,госпитализированные в Клинику факультетской хирургии ВолгГМУ с клинической картинойстерильного панкреонекроза.Каждая из когорт разделены на основную и контрольную группы.
В основные группывключены больные, у которых применялась предложенная система профилактики (сиспользованием ГЭА). Контрольную группу представляли пациенты, у которых использовалитрадиционную профилактику (с применением сандостатина и его аналогов и др.).Для исключения систематических ошибок при статистической обработке полученныхрезультатов, проведено сравнение исходных данных пациентов групп сравнения всех трехкогорт (по возрасту, полу, характеру заболевания, тяжести коморбидного фона и т.д.).Как показано в таблице 1, основные и контрольные группы всех трех когорт былисопоставимы по основным переменным (по возрасту и полу, характеру заболевания и тяжестикоморбидного фона и т.д.).Таблица 1 – Статистическое сравнение исходных данных пациентов основных и контрольныхгруппКогорта исследования, р (χ2 Pearson)ХВ-когортаЭТПВ-когортаПН-когортаПеременная(n=1597)(n=783)(n=493)ОГКГОГКГОГКГВозрастПолХарактер заболеванияКоморбидный фонВиды вмешательстваСтепень операционноанестезиологического риска поМНОАР*Сроки госпитализации0.18940.65540.15340.54120.45130.37560.06340.26590.63910.29150.23780.08710.72380.51730.08350.1987---0.2842ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа;МНОАР – Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов.При формировании базы данных учитывались следующие показатели исследуемых:I.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
